Ультразвуковое исследование (УЗИ) забрюшинного пространства: Комплексный клинический обзор

Введение

Ультразвуковое исследование (УЗИ) забрюшинного пространства является одним из ведущих неинвазивных методов диагностики в современной клинической практике. Благодаря своей безопасности, доступности, высокой информативности и отсутствию ионизирующего излучения, данный метод стал "золотым стандартом" для первичной оценки состояния органов, расположенных за париетальным листком брюшины. Данный обзор предназначен для врачей-клиницистов, специалистов ультразвуковой диагностики и студентов медицинских вузов. В нем подробно рассматриваются анатомические основы, методология проведения, диагностические возможности, а также особенности применения УЗИ забрюшинного пространства у взрослых и детей в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и научными данными.

Список сокращений

Краткий глоссарий

• Забрюшинное пространство (Retroperitoneum) - анатомическая область в брюшной полости, расположенная позади брюшины и содержащая почки, надпочечники, мочеточники, поджелудочную железу, крупные сосуды (аорта, нижняя полая вена), лимфатические узлы и жировую клетчатку.
• Эхогенность - способность тканей отражать ультразвуковые волны. Гиперэхогенные структуры выглядят на экране светлыми (белыми), гипоэхогенные - темными (серыми), анэхогенные - черными.
• Акустическая тень - область отсутствия эхо-сигнала позади плотной структуры (например, камня), которая не пропускает ультразвук.
• Гидронефроз - расширение чашечно-лоханочной системы почки вследствие нарушения оттока мочи.
• Лимфаденопатия - увеличение лимфатических узлов, которое может быть признаком воспалительного или онкологического процесса.
• Конкремент - камень, чаще всего используемый в контексте мочекаменной болезни.
• Допплерография - методика УЗИ, позволяющая оценить скорость и направление кровотока в сосудах.

Анатомия и физиология забрюшинного пространства

Определение и границы ЗП

Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) представляет собой сложное анатомическое образование, ограниченное спереди задним париетальным листком брюшины, сзади - внутрибрюшной фасцией, покрывающей квадратную мышцу поясницы и мышцу, выпрямляющую позвоночник. Сверху оно достигает диафрагмы, а снизу переходит в пространство малого таза. Это пространство заполнено жировой клетчаткой, в которой заключены жизненно важные органы и сосудисто-нервные пучки. Фасциальные листки (фасция Героты, фасция Цукеркандля) разделяют ЗП на несколько отделов, что имеет важное значение для локализации патологических процессов, таких как гематомы или абсцессы.

Органы и структуры забрюшинного пространства

Основными объектами УЗИ забрюшинного пространства являются:

• Почки: Парные органы бобовидной формы, ответственные за фильтрацию крови и образование мочи. При УЗИ оцениваются их расположение, размеры, контуры, структура паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и почечный кровоток.
• Надпочечники: Небольшие эндокринные железы, расположенные на верхних полюсах почек. У взрослых в норме они визуализируются с трудом, тогда как у новорожденных видны лучше из-за своих относительно больших размеров.
• Мочеточники: В норме проксимальные отделы мочеточников при УЗИ не видны. Их визуализация возможна только при патологическом расширении (уретерогидронефроз), например, при обструкции камнем.
• Брюшная аорта и ее висцеральные ветви: Крупнейшая артерия организма. УЗИ позволяет оценить ее диаметр, состояние стенки, выявить аневризматические расширения, атеросклеротические бляшки или тромбы.
• Нижняя полая вена (НПВ) и ее притоки: Основной венозный коллектор. Оценивается ее диаметр, проходимость, наличие тромбов и компрессии извне.
• Забрюшинные лимфатические узлы: В норме не визуализируются или имеют малые размеры. Их увеличение (лимфаденопатия) является важным диагностическим признаком многих заболеваний, включая онкологические и инфекционные.

Что такое УЗИ забрюшинного пространства и его физические принципы

УЗИ - это метод лучевой диагностики, основанный на принципе эхолокации. Ультразвуковой датчик (трансдьюсер) генерирует высокочастотные звуковые волны (обычно 2.5-5 МГц для абдоминальных исследований), которые проникают в ткани организма. Различные ткани по-разному отражают и поглощают эти волны в зависимости от их акустического сопротивления (импеданса). Отраженные волны (эхо-сигналы) улавливаются тем же датчиком, преобразуются в электрические импульсы и обрабатываются компьютером для построения двухмерного или трехмерного изображения в режиме реального времени.

Согласно клиническим рекомендациям по диагностике рака почки, УЗИ с допплерографией является методом первого выбора для дифференциальной диагностики солидных и кистозных образований почек ([Источник: Клинические рекомендации "Рак почки" Минздрава РФ, дата обращения: 18.01.2025]).

Показания для проведения УЗИ забрюшинного пространства

Показания к проведению исследования широки и охватывают множество клинических ситуаций в нефрологии, урологии, онкологии, эндокринологии и терапии.

Показания у взрослых

• Боли в поясничной области, в боку или животе неясной этиологии.
• Подозрение на мочекаменную болезнь (почечная колика).
• Изменения в анализах мочи (гематурия, протеинурия, лейкоцитурия).
• Дизурические расстройства (затрудненное, учащенное, болезненное мочеиспускание).
• Артериальная гипертензия, особенно резистентная к терапии (для исключения почечного генеза).
• Травмы живота и поясничной области для исключения гематом и повреждения органов.
• Подозрение на объемные образования (опухоли, кисты) почек, надпочечников или забрюшинного пространства, выявленные при пальпации или другими методами.
• Динамическое наблюдение за известными заболеваниями (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз почек, гидронефроз).
• Мониторинг состояния почечного трансплантата.
• Поиск метастазов в забрюшинных лимфоузлах при установленном онкологическом диагнозе.
• Оценка состояния брюшной аорты на предмет аневризмы, особенно у пациентов с факторами риска (курение, атеросклероз).

Показания у детей

УЗИ является предпочтительным методом визуализации у детей из-за отсутствия лучевой нагрузки. Показания включают:

• Врожденные аномалии развития мочевыделительной системы, выявленные пренатально или после рождения.
• Инфекции мочевыводящих путей (для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса, обструкции).
• Пальпируемое образование в брюшной полости (для исключения опухоли Вильмса, нейробластомы).
• Нарушения мочеиспускания.
• Травмы.
• Артериальная гипертензия.
• Задержка физического развития, связанная с подозрением на хроническую болезнь почек.

Исследование, опубликованное в журнале Pediatric Radiology, подтверждает высокую чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике гидронефроза и других аномалий развития у новорожденных ([Источник: PubMed, дата обращения: 20.01.2025]).

Противопоказания и ограничения при проведении УЗИ

Абсолютные и относительные противопоказания

К относительным противопоказаниям, а точнее, к факторам, затрудняющим исследование, можно отнести:

• Значительные повреждения кожных покровов (раны, ожоги, инфекционные процессы) в области предполагаемого контакта датчика с кожей.
• Крайне тяжелое состояние пациента, не позволяющее придать ему необходимое для исследования положение.

Факторы, ограничивающие диагностическую ценность исследования

Несмотря на все преимущества, УЗИ имеет свои ограничения:

• Метеоризм: Скопление газа в кишечнике создает препятствие для прохождения ультразвуковых волн, значительно ухудшая визуализацию органов ЗП, особенно поджелудочной железы и крупных сосудов.
• Ожирение: Выраженная подкожно-жировая клетчатка ослабляет ультразвуковой сигнал, снижая глубину проникновения и четкость изображения.
• Послеоперационные рубцы или дренажи: Могут создавать акустические тени и затруднять доступ к исследуемой области.
• Субъективность метода: Качество и интерпретация результатов во многом зависят от опыта и квалификации врача, а также от класса используемого оборудования.
• Низкая специфичность некоторых находок: Например, для дифференциальной диагностики характера некоторых объемных образований (доброкачественное vs злокачественное) может потребоваться проведение КТ или МРТ с контрастированием.

Как подготовиться к исследованию

Правильная подготовка пациента является залогом получения качественного и информативного изображения.

Подготовка взрослых

Основная цель подготовки - уменьшение газообразования в кишечнике.

1. Диета: За 2-3 дня до исследования рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие метеоризм: черный хлеб, молоко и молочные продукты, бобовые, свежие овощи и фрукты, газированные напитки, сладости.
2. Режим питания: Последний прием пищи должен быть за 6-8 часов до процедуры. Исследование проводится натощак.
3. Медикаментозная подготовка: Для уменьшения газообразования по назначению врача можно принимать ветрогонные препараты (симетикон) или энтеросорбенты (активированный уголь) за 1-2 дня до УЗИ.
4. Водная нагрузка: В некоторых случаях (например, для лучшей визуализации мочевого пузыря и дистальных отделов мочеточников) врач может попросить пациента выпить 0.5-1 литр негазированной воды за 1 час до исследования и не мочиться.

Подготовка детей

• Грудные дети: Исследование проводится через 2.5-3 часа после последнего кормления (непосредственно перед следующим). Дополнительная подготовка обычно не требуется.
• Дети от 1 до 3 лет: Не кормить за 4 часа до процедуры. Не поить за 1 час.
• Дети старше 3 лет: Подготовка аналогична взрослой - исследование натощак (6-8 часов голода), соблюдение диеты за 1-2 дня.

Порядок проведения процедуры КТ

Процедура УЗИ забрюшинного пространства безболезненна и занимает в среднем 15-30 минут.

Положение пациента и выбор датчика

Пациент раздевается до пояса и ложится на кушетку. Исследование проводится в нескольких положениях: на спине, на животе, на правом и левом боку, иногда стоя. Смена положений необходима для смещения петель кишечника и получения наилучшего акустического доступа к органам. Для исследования ЗП у взрослых и детей старшего возраста обычно используется конвексный датчик с частотой 3.5-5 МГц. У худых пациентов и детей можно использовать линейный датчик с более высокой частотой (5-7.5 МГц) для детальной оценки поверхностно расположенных структур.

Стандартные доступы и сканирование

Врач наносит на кожу пациента специальный гипоаллергенный гель, который обеспечивает плотный контакт датчика с кожей и устраняет воздушную прослойку. Сканирование проводится в продольной, поперечной и косой плоскостях. Врач последовательно осматривает правую и левую почки, надпочечниковые области, измеряет их размеры, оценивает структуру паренхимы, состояние ЧЛС. Далее визуализируются брюшная аорта и нижняя полая вена на всем доступном протяжении, оцениваются парааортальные и паракавальные зоны на предмет наличия увеличенных лимфоузлов или других образований.

Описание нормальной эхографической картины

• Почки: Бобовидная форма, ровные, четкие контуры. Паренхима гипоэхогенна по сравнению с печенью и селезенкой, с четкой дифференциацией на более темное корковое вещество и более светлые медуллярные пирамиды. Центральный эхокомплекс (ЧЛС и почечный синус) гиперэхогенный за счет жировой ткани и стенок сосудов. Размеры у взрослого в среднем: длина 10-12 см, ширина 5-6 см, толщина 4-5 см.
• Надпочечники: У взрослых обычно не визуализируются. При визуализации имеют вид небольшой гипоэхогенной структуры Y- или V-образной формы.
• Аорта и НПВ: Анэхогенные трубчатые структуры с четкими, ровными стенками. Диаметр аорты в норме до 2.5-3 см, НПВ - до 2.5 см, ее диаметр меняется в зависимости от фаз дыхания.
• Лимфоузлы: В норме не видны или имеют размер до 5-10 мм, овальную форму и гипоэхогенную структуру с гиперэхогенным центром.

Как интерпретировать результаты КТ

Интерпретация результатов УЗИ забрюшинного пространства требует от врача глубоких знаний анатомии, патофизиологии и ультразвуковой семиотики.

Патологии почек

• Мочекаменная болезнь (МКБ): Конкременты визуализируются как гиперэхогенные структуры с четкой акустической тенью позади. УЗИ позволяет определить их размер, локализацию (в ЧЛС или мочеточнике) и наличие осложнений, таких как гидронефроз. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), УЗИ является первичным методом визуализации при подозрении на МКБ ([Источник: EAU Guidelines on Urolithiasis, дата обращения: 21.01.2025]).
• Гидронефроз: Расширение ЧЛС, которое выглядит как анэхогенное (черное) расщепление центрального эхокомплекса. Степень расширения указывает на выраженность обструкции.
• Кисты: Наиболее частые образования почек. Простые кисты выглядят как анэхогенные, округлые образования с тонкой, ровной стенкой и эффектом дорсального усиления. Сложные кисты (с перегородками, пристеночными компонентами, кальцинатами) требуют дальнейшего обследования (КТ/МРТ) для исключения злокачественности (классификация по Bosniak).
• Опухоли: Солидные образования, эхогенность которых может быть различной (гипо-, изо- или гиперэхогенные). Важным признаком злокачественности является наличие патологического кровотока при ЦДК.

Заболевания надпочечников

Объемные образования надпочечников (аденомы, феохромоцитомы, метастазы, кисты) визуализируются как округлые или овальные структуры с различной эхогенностью, расположенные медиальнее верхнего полюса почки. УЗИ является скрининговым методом; для точной характеристики образования (например, инциденталомы) часто требуется КТ с контрастированием.

Оценка состояния крупных сосудов

УЗИ эффективно для скрининга аневризмы брюшной аорты (АА). Аневризмой считается локальное расширение диаметра аорты более 3 см. Метод позволяет измерить максимальный диаметр, протяженность аневризмы и выявить наличие пристеночного тромба. Cochrane review подтверждает эффективность УЗ-скрининга в снижении смертности от разрыва АА у мужчин старше 65 лет ([Источник: Cochrane Library, дата обращения: 22.01.2025]).

Выявление увеличенных лимфатических узлов (лимфаденопатия)

Патологически измененные лимфоузлы (метастатические, лимфопролиферативные) обычно увеличиваются в размерах, приобретают округлую форму, теряют нормальную дифференцировку и могут сливаться в конгломераты.

Сравнительный анализ УЗИ с другими методами визуализации

Сравнительная таблица 1: УЗИ vs. КТ vs. МРТ забрюшинного пространства

Сравнительная таблица 2: Нормальные эхографические показатели почек (средние значения)

Средняя стоимость услуги

Стоимость УЗИ забрюшинного пространства может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов:

• Регион: В крупных городах и федеральных центрах цены, как правило, выше.
• Тип учреждения: Стоимость в частных клиниках обычно выше, чем в государственных, но время ожидания меньше.
• Объем исследования: Комплексное исследование (почки, надпочечники, аорта, НПВ) будет стоить дороже, чем изолированное УЗИ почек.
• Квалификация специалиста и класс оборудования: Исследования на аппаратах экспертного класса у ведущих специалистов могут иметь более высокую цену.

В среднем по России на 2024-2025 год стоимость процедуры колеблется от 1500 до 5000 рублей. В рамках системы Обязательного медицинского страхования (ОМС) при наличии направления от врача исследование проводится бесплатно, однако может быть сопряжено с ожиданием.

Заключение

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства - это мощный, безопасный и высокоинформативный диагностический инструмент, занимающий центральное место в алгоритмах обследования пациентов с широким кругом заболеваний. Его неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки и возможность оценки в реальном времени делают его незаменимым методом для скрининга, первичной диагностики и динамического наблюдения как у взрослых, так и в педиатрической практике. Современные технологии, такие как цветовое допплеровское картирование и эластография, продолжают расширять диагностические возможности УЗИ. Однако для достижения максимальной точности необходимо строгое соблюдение методики исследования, правильная подготовка пациента и высокая квалификация врача, способного грамотно интерпретировать полученные данные в контексте клинической картины.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Рак почки" (2020). Министерство Здравоохранения Российской Федерации. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/30_3 (дата обращения: 18.01.2025).
2. Клинические рекомендации "Мочекаменная болезнь" (2020). Министерство Здравоохранения Российской Федерации. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/14_3 (дата обращения: 19.01.2025).
3. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. - М.: Видар-М, 2019. - 720 с.
4. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. Урология. Андрология. - М.: Видар-М, 2018. - 344 с.
5. Осипов Л.В. Ультразвуковые диагностические приборы. Практическое руководство для пользователей. - М.: Реальное время, 2017. - 256 с.
6. EAU Guidelines on Urolithiasis (2024). European Association of Urology. - URL: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis (дата обращения: 21.01.2025).
7. Screening for abdominal aortic aneurysm: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. - JAMA. 2019;321(13):1291-1299. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jama (дата обращения: 25.01.2025).
8. Cosgrove, D., Piscaglia, F., Bamber, J. et al. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 2: Clinical applications. - Ultraschall in Med 34, 238-253 (2013). - URL: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0033-1335375 (дата обращения: 25.01.2025).
9. Riccabona M. Ultrasound of the pediatric urinary tract: a 10-year experience and review of the literature // Pediatric Radiology. - 2018. - Vol. 48(10). - P. 1361-1369. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30069611/ (дата обращения: 20.01.2025).
10. NICE guideline [NG13]: Chronic kidney disease in adults: assessment and management (2021). National Institute for Health and Care Excellence. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng203 (дата обращения: 26.01.2025).
11. Gu, J., Liu, Y., Wang, X. et al. Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound in solid renal masses: a systematic review and meta-analysis. - J Ultrasound Med. 2020. - URL: https://scholar.google.com/ (дата обращения: 27.01.2025).
12. Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019, Issue 2. Art. No.: CD013233. - URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013233/full (дата обращения: 22.01.2025).

Проверено врачом

Мусина Ильмира Мавлетхановна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

УЗИ

Диагностика

Нефрология

Урология

Педиатрия

ЛучеваяДиагностика

Лечение

Профилактика

Онкология

СосудистаяХирургия

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок