Краткое содержание статьи: Обзор посвящён ультразвуковому исследованию (УЗИ) сухожилий — важному и безопасному методу диагностики в ортопедии, травматологии и ревматологии. Рассмотрены основы анатомии сухожилий, принципы и преимущества УЗИ, показания к исследованию у взрослых и детей, противопоказания и подготовка, порядок проведения процедуры, а также интерпретация нормальных и патологических ультразвуковых признаков. Описаны основные патологии — тендиноз, разрывы, теносиновит, кальцифицирующий тендинит. Приведено сравнение с МРТ, указана средняя стоимость услуги и даны рекомендации по клиническому применению с перспективами развития метода.
H1: Ультразвуковая диагностика сухожилий: от анатомии до клинической практики
H2: Введение в сонографию сухожилий
Ультразвуковое исследование (УЗИ) сухожилий представляет собой один из ведущих методов лучевой диагностики в современной ортопедии, травматологии, ревматологии и спортивной медицине. Благодаря своей неинвазивности, отсутствию ионизирующего излучения, высокой информативности, доступности и возможности проведения динамических проб в реальном времени, УЗИ стало инструментом первой линии для оценки состояния сухожильного аппарата как у взрослых, так и у детей [1]. Данный обзор посвящен детальному разбору методики, от фундаментальных аспектов анатомии и сонографической картины до интерпретации патологических изменений и клинического применения.
Ультразвуковая диагностика является ключевым, доступным и безопасным методом визуализации сухожилий, позволяющим проводить функциональную оценку в реальном времени, что определяет ее широкое применение в клинической практике.
- Артефакт УЗИ, при котором эхогенность (яркость) сухожилия изменяется в зависимости от угла наклона ультразвукового датчика относительно волокон. Правильная техника сканирования требует перпендикулярного расположения датчика для избежания ложноположительной диагностики патологии.
Гиперэхогенный
- Термин, описывающий ткани, которые ярко отражают ультразвуковые волны и выглядят на экране светлыми или белыми. Нормальные сухожилия являются гиперэхогенными.
Гипоэхогенный
- Термин, описывающий ткани с низкой отражающей способностью, которые выглядят на экране темными. Часто является признаком патологии сухожилия (отек, воспаление, дегенерация).
Анэхогенный
- Полное отсутствие отражения ультразвуковых волн, структура выглядит на экране черной. Характерно для жидкости (например, выпот в синовиальном влагалище, гематома, полный разрыв).
Допплерография (ЦДК, ЭДК)
- Режимы УЗИ, позволяющие оценить кровоток. В контексте сухожилий используется для выявления патологической неоваскуляризации, характерной для воспаления или активного процесса заживления/дегенерации.
Энтезис
- Место прикрепления сухожилия, связки или суставной капсулы к кости.
Энтезопатия
- Патологическое состояние энтезиса, включающее воспаление (энтезит) и дегенеративные изменения.
- Дегенеративное изменение сухожилия без явных признаков острого воспаления, характеризующееся нарушением структуры коллагеновых волокон.
H2: 1. Строение и ультразвуковая анатомия сухожилий
Сухожилия представляют собой плотные, организованные структуры соединительной ткани, основной функцией которых является передача мышечного усилия на кость для осуществления движения в суставе. Гистологически они состоят из параллельно расположенных пучков коллагеновых волокон I типа, между которыми находятся специализированные клетки - теноциты. Эти пучки организованы в структуры более высокого порядка: первичные, вторичные (фасцикулы) и третичные пучки, окруженные тонкой соединительнотканной оболочкой - эндотеноном, а все сухожилие покрыто эпитеноном [2].
При ультразвуковом исследовании с использованием высокочастотного линейного датчика (7-18 МГц) нормальное сухожилие имеет характерный вид:
В продольном (лонгитудинальном) сечении: визуализируется как ярко-гиперэхогенная лентовидная структура с четко выраженной фибриллярной исчерченностью. Параллельные гиперэхогенные линии (коллагеновые волокна) разделены тонкими гипоэхогенными прослойками (эндотенон).
В поперечном (трансверзальном) сечении: имеет вид "звездного неба" - овальная или округлая гиперэхогенная структура с множественными точечными гиперэхогенными включениями (пучки волокон в срезе).
Нормальная сонограмма ахиллова сухожилия в продольном сечении
Ключевым свойством сухожилий при УЗИ является артефакт анизотропии. Если ультразвуковой луч падает на волокна не строго перпендикулярно, их эхогенность резко снижается, и они могут выглядеть гипоэхогенными, симулируя разрыв или тендиноз. Опытный специалист всегда выполняет динамическое сканирование с изменением наклона датчика, чтобы дифференцировать истинную патологию от артефакта [3].
Кровоснабжение сухожилий относительно скудное, что замедляет процессы регенерации. В норме при использовании допплеровских методик (ЦДК, ЭДК) интратендинозный (внутрисухожильный) кровоток не регистрируется. Его появление (неоваскуляризация) практически всегда является признаком патологического процесса. Некоторые сухожилия (например, сгибатели кисти) окружены синовиальными влагалищами, которые в норме содержат минимальное количество жидкости и на УЗИ не видны.
Нормальная сонографическая картина сухожилия характеризуется гиперэхогенной фибриллярной структурой и отсутствием допплеровского сигнала, однако артефакт анизотропии требует от оператора высокой квалификации для правильной интерпретации изображения.
H2: 2. Что такое УЗИ сухожилий и его преимущества
УЗИ сухожилий - это метод медицинской визуализации, использующий высокочастотные звуковые волны для получения изображений сухожилий и прилегающих к ним мягких тканей (мышц, связок, синовиальных оболочек, сумок). Врач наносит на кожу пациента специальный гель и водит по исследуемой области датчиком (трансдьюсером), который посылает и принимает отраженные звуковые волны. Компьютер преобразует эти сигналы в изображение в реальном времени.
Основные преимущества метода:
Динамическая оценка: УЗИ позволяет оценивать сухожилие во время движения (например, сгибания-разгибания, отведения). Это уникальная возможность, недоступная для МРТ или КТ. Таким образом можно выявить импинджмент-синдромы (ущемление), нестабильность или подвывихи сухожилий, а также оценить скольжение сухожилия в его канале [4].
Высокое пространственное разрешение: Современные высокочастотные датчики обеспечивают разрешение до долей миллиметра, что позволяет детально визуализировать внутреннюю структуру сухожилия и выявлять минимальные изменения, такие как частичные разрывы толщиной в несколько волокон.
Безопасность и доступность: Метод не использует ионизирующее излучение, безопасен для беременных женщин, детей и может повторяться многократно для мониторинга динамики. Аппараты УЗИ широко распространены, а стоимость исследования значительно ниже, чем МРТ.
Сравнение с контрлатеральной стороной: Возможность быстрого сравнения с симметричной здоровой областью на другой конечности помогает в дифференциальной диагностике и выявлении слабовыраженных патологических изменений.
Навигация для инвазивных процедур: УЗИ-контроль является золотым стандартом для точного выполнения инъекций (PRP-терапия, введение кортикостероидов), аспирации жидкости, биопсии и проведения малоинвазивных вмешательств (например, гидродиссекции).
Благодаря сочетанию высокого разрешения, возможности динамической оценки и безопасности, УЗИ является мощным диагностическим инструментом, превосходящим в ряде клинических ситуаций другие методы визуализации, такие как МРТ.
H2: 3. Показания для проведения УЗИ сухожилий
Спектр показаний для назначения ультразвукового исследования сухожилий чрезвычайно широк и охватывает травматические, дегенеративные и воспалительные заболевания.
H4: Показания у взрослых
Травмы: Подозрение на частичный или полный разрыв сухожилия (например, ахиллова сухожилия, сухожилий вращательной манжеты плеча, бицепса, четырехглавой мышцы бедра).
Тендинопатии: Хронические боли в области сухожилий, связанные с перегрузкой (тендинит, тендиноз). Типичные локализации: "локоть теннисиста" (латеральный эпикондилит), "локоть гольфиста" (медиальный эпикондилит), тендинопатия надколенника ("колено прыгуна").
Теносиновиты: Воспаление синовиальных влагалищ, например, болезнь де Кервена (теносиновит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца кисти), стенозирующие лигаментиты ("щелкающий палец").
Энтезопатии: Боль в местах прикрепления сухожилий к костям, в том числе при системных ревматических заболеваниях (например, спондилоартриты, псориатический артрит). EULAR активно рекомендует УЗИ для оценки энтезитов [5].
Импинджмент-синдромы: Синдромы соударения, чаще всего в плечевом суставе (субакромиальный импинджмент).
Вывихи и подвывихи сухожилий: Например, вывих сухожилия длинной головки бицепса или малоберцовых мышц.
Диагностика новообразований: Гигромы, ганглии, исходящие из сухожильных влагалищ, гигантоклеточные опухоли.
H4: Показания у детей и подростков
У детского населения показания имеют свою специфику, часто связанную с ростом и развитием костно-мышечной системы.
Апофизиты (остеохондропатии): Болезнь Осгуда-Шлаттера (поражение бугристости большеберцовой кости), болезнь Синдинга-Ларсена-Юханссона (поражение нижнего полюса надколенника). УЗИ позволяет оценить состояние сухожилия надколенника, хрящевой ткани и выявить отек окружающих мягких тканей.
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА): УЗИ является высокочувствительным методом для выявления ранних признаков воспаления - синовитов, теносиновитов и энтезитов, что критически важно для своевременной диагностики и контроля терапии [6].
Травматические повреждения: Разрывы и частичные повреждения сухожилий у детей встречаются реже, чем у взрослых, но УЗИ также является методом выбора для их диагностики.
Врожденные аномалии: Например, врожденная косолапость, где УЗИ может использоваться для оценки состояния сухожилий стопы.
"Щелкающий палец" у детей (болезнь Нотта): УЗИ помогает визуализировать утолщение кольцевидной связки и сухожилия сгибателя.
Показания к УЗИ сухожилий охватывают широкий круг патологий от острых травм до хронических дегенеративных и системных воспалительных заболеваний, при этом имея специфические особенности для детской и взрослой популяций.
H2: 4. Противопоказания и ограничения при проведении УЗИ
Одним из главных преимуществ УЗИ является практически полное отсутствие абсолютных противопоказаний.
Абсолютные противопоказания:
Отсутствуют.
Относительные противопоказания и ограничения:
Нарушение целостности кожных покровов: Наличие открытых ран, ожогов, выраженных кожных заболеваний (например, пиодермия) в зоне исследования делает невозможным прямой контакт датчика с кожей. В таких случаях можно использовать стерильный гель и стерильное покрытие для датчика.
Выраженный болевой синдром: При острой травме пациент может не переносить даже легкое давление датчиком.
Оператор-зависимость: Качество и точность исследования напрямую зависят от квалификации, опыта и знаний врача ультразвуковой диагностики. Неправильная техника сканирования может привести к диагностическим ошибкам [7].
Ограниченная визуализация глубоких структур: Ультразвук плохо проникает через костную ткань. Структуры, расположенные глубоко под костью или внутри сустава, могут быть недоступны для исследования.
Трудности при обследовании пациентов с избыточным весом: Толстый слой подкожно-жировой клетчатки ослабляет ультразвуковой сигнал, снижая качество изображения.
Артефакты: Анизотропия, акустическое затенение от кальцинатов или костных структур могут затруднять интерпретацию.
Несмотря на высокую безопасность, эффективность УЗИ сухожилий ограничена квалификацией специалиста и физическими свойствами ультразвука, что затрудняет визуализацию глубоких структур и требует тщательного соблюдения методики сканирования.
H2: 5. Как подготовиться к исследованию
Специальной сложной подготовки к УЗИ сухожилий в большинстве случаев не требуется. Тем не менее, соблюдение нескольких простых рекомендаций поможет сделать исследование более информативным:
Одежда: Наденьте удобную, свободную одежду, которая обеспечивает легкий доступ к исследуемой области (например, шорты для УЗИ колена, майку для УЗИ плеча).
Медицинская документация: Возьмите с собой направление от лечащего врача, а также результаты предыдущих исследований (рентген, КТ, МРТ, прошлые УЗИ) и выписки из истории болезни. Это поможет врачу УЗ-диагностики более точно интерпретировать полученные данные в контексте вашей клинической ситуации.
Гигиена: Кожа в области исследования должна быть чистой. Не следует наносить на нее кремы, мази или лосьоны в день процедуры.
Прием лекарств: Нет необходимости отменять прием каких-либо препаратов перед исследованием, если только это не было оговорено с лечащим врачом.
Подготовка к УЗИ сухожилий минимальна и заключается в обеспечении доступа к исследуемой зоне и предоставлении врачу всей имеющейся медицинской документации для комплексной оценки состояния.
H2: 6. Порядок проведения процедуры УЗИ
Процедура УЗИ сухожилий безболезненна и занимает в среднем от 15 до 30 минут.
Позиционирование пациента: Врач попросит вас занять удобное положение (сидя или лежа) в зависимости от исследуемой области. Например, для УЗИ ахиллова сухожилия пациент лежит на животе со свешенными стопами, для УЗИ плеча - сидит на стуле.
Нанесение геля: На кожу в зоне исследования наносится специальный прозрачный гель на водной основе. Гель необходим для устранения воздушной прослойки между датчиком и кожей и обеспечения беспрепятственного прохождения ультразвуковых волн.
Сканирование: Врач прикладывает датчик к коже и начинает сканирование, перемещая и наклоняя его для получения изображений в различных плоскостях (продольной и поперечной). Вы будете видеть изображение на мониторе в реальном времени.
Проведение динамических проб: Врач может попросить вас совершать определенные движения в суставе (например, поднимать руку, сгибать ногу) прямо во время сканирования. Это позволяет оценить функцию сухожилия, его скольжение и возможное ущемление.
Сравнительное исследование: Часто для уточнения диагноза врач проводит краткое сканирование симметричной здоровой конечности.
Завершение процедуры: По окончании сканирования гель удаляется с кожи салфеткой. Врач анализирует полученные изображения и составляет заключение.
Процедура УЗИ сухожилий представляет собой неинвазивный, быстрый и комфортный для пациента процесс, ключевым элементом которого является проведение функциональных проб для оценки динамического состояния сухожильного аппарата.
H2: 7. Как интерпретировать результаты УЗИ: Норма и патология
Интерпретация результатов УЗИ сухожилий требует глубоких знаний анатомии, сонографической семиотики и клинической картины заболевания. Заключение выдается врачом ультразвуковой диагностики и должно быть оценено лечащим врачом (травматологом, ревматологом, хирургом).
H4: Ультразвуковые признаки основных патологий
Сонограмма полного разрыва ахиллова сухожилия с диастазом концов
Тендиноз (дегенеративные изменения):
Серошкальные признаки: Утолщение сухожилия, снижение его эхогенности (становится более темным), потеря четкой фибриллярной структуры, возможны интратендинозные кальцинаты (яркие точки с тенью позади).
Допплеровские признаки: Часто выявляется неоваскуляризация - появление патологического кровотока внутри сухожилия, что свидетельствует об активном дегенеративном процессе [8].
Частичный разрыв:
Серошкальные признаки: Локальный дефект в структуре сухожилия в виде гипо- или анэхогенного (темного или черного) участка, нарушающего целостность волокон. Сухожилие в месте повреждения может быть утолщено за счет отека и воспаления.
Динамические пробы: При напряжении мышцы можно увидеть, что часть волокон остается неподвижной.
Полный разрыв:
Серошкальные признаки: Полное нарушение целостности сухожилия на всем его протяжении. Визуализируется анэхогенный (черный) диастаз между концами сухожилия, заполненный гематомой или жидкостью. Концы сухожилия обычно утолщены, отечны и ретрагированы (сокращены).
Динамические пробы: При попытке сокращения соответствующей мышцы движение в суставе отсутствует, а концы разорванного сухожилия не смещаются.
Теносиновит:
Серошкальные признаки: Наличие анэхогенной или гипоэхогенной жидкости вокруг сухожилия в его синовиальном влагалище. Стенки самого влагалища могут быть утолщены.
Допплеровские признаки: Выраженная гиперемия (усиление кровотока) в стенках синовиального влагалища, что подтверждает активный воспалительный процесс.
Кальцифицирующий тендинит:
Серошкальные признаки: Наличие в толще сухожилия гиперэхогенных (ярких) включений с четкой акустической тенью позади них. Размеры и форма кальцинатов могут варьировать от мелких точечных до крупных конгломератов [9].
Интерпретация УЗИ-данных основывается на комплексной оценке эхоструктуры, размеров, контуров сухожилия и данных допплерографии, что позволяет с высокой точностью дифференцировать дегенеративные, воспалительные и травматические поражения.
H3: Сравнительные таблицы
H5: Таблица 1. Сравнение УЗИ и МРТ в диагностике патологий сухожилий
Критерий
УЗИ (Ультразвуковое исследование)
МРТ (Магнитно-резонансная томография)
Принцип метода
Высокочастотные звуковые волны
Магнитное поле и радиочастотные импульсы
Динамическая оценка
Да (ключевое преимущество)
Нет
Пространственное разрешение
Очень высокое (до 0.1 мм)
Высокое, но обычно уступает УЗИ для поверхностных структур
Наличие металла в теле, кардиостимуляторы, клаустрофобия
Оператор-зависимость
Высокая
Низкая
H5: Таблица 2. Ультразвуковая семиотика основных патологий сухожилий
Патология
Эхогенность
Толщина
Целостность волокон
Контуры
Допплеровский сигнал
Норма
Гиперэхогенное
Нормальная
Сохранены, фибриллярность
Четкие, ровные
Отсутствует
Тендиноз
Гипоэхогенное
Утолщено
Структура смазана, фибриллярность нарушена
Неровные, нечеткие
Часто положительный (неоваскуляризация)
Частичный разрыв
Локальный гипо/анэхогенный дефект
Утолщено (локально или диффузно)
Частично нарушена
Неровные в зоне дефекта
Может быть положительным по периферии дефекта
Полный разрыв
Анэхогенный диастаз
Концы утолщены
Полностью нарушена
Не определяются (ретракция концов)
Положительный в области гематомы и концов
Теносиновит
Сухожилие нормальное или гипоэхогенное
Может быть нормальной
Сохранены
Четкие, окружены жидкостью
Выраженный сигнал в синовиальной оболочке
H2: 8. Средняя стоимость услуги
Стоимость УЗИ сухожилий в РФ может значительно варьировать в зависимости от нескольких факторов:
Регион: В Москве и Санкт-Петербурге цены, как правило, выше, чем в других регионах.
Тип учреждения: В частных медицинских центрах стоимость выше, чем в государственных поликлилиниках (где исследование можно пройти по полису ОМС при наличии направления, но с очередью).
Область исследования: УЗИ одной небольшой зоны (например, одного сухожилия на кисти) будет стоить дешевле, чем комплексное УЗИ крупного сустава (например, плечевого, включающего оценку нескольких сухожилий, сумок и связок).
Квалификация специалиста и класс оборудования: Исследования на аппаратах экспертного класса у врача с высокой репутацией могут стоить дороже.
В среднем, на начало 2025 года, ориентировочная стоимость УЗИ одной анатомической области (например, ахиллово сухожилие или плечевой сустав) в частных клиниках составляет от 1 500 до 4 500 рублей. Комплексное исследование нескольких зон или обеих симметричных конечностей может стоить дороже.
Стоимость УЗИ сухожилий является доступной для большинства пациентов и зависит от региона, статуса клиники и объема исследования, что делает этот метод экономически выгодным в диагностическом алгоритме.
H2: 9. Заключение
Ультразвуковое исследование сухожилий является незаменимым инструментом в руках современного клинициста. Сочетание высокой разрешающей способности, безопасности, доступности и уникальной возможности динамической оценки делает его методом выбора для первичной диагностики широкого спектра травматических, дегенеративных и воспалительных заболеваний сухожильного аппарата у пациентов всех возрастов. Точная интерпретация данных, основанная на глубоком понимании сонографической анатомии и патологии, позволяет не только поставить правильный диагноз, но и определить тактику лечения, а также осуществлять мониторинг эффективности проводимой терапии и реабилитационных мероприятий. Дальнейшее развитие технологий, таких как эластография (оценка жесткости тканей) и использование контрастных препаратов, обещает еще больше расширить диагностические возможности метода в будущем [10].
УЗИ сухожилий утвердилось как золотой стандарт во многих областях клинической медицины, предоставляя быструю, точную и динамическую информацию о состоянии мягких тканей, что является основой для принятия своевременных и верных лечебных решений.
Sakalauskienė, G., et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases, 2017, 76(12), 1976-1985. - URL: https://ard.bmj.com/content/76/12/1976 (дата обращения: 18.01.2025).
NICE guideline [NG184]. Rheumatoid arthritis in adults: management. Published: 07 July 2020. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng100 (дата обращения: 20.01.2025).
Клинические рекомендации "Юношеский артрит с системным началом". Министерство Здравоохранения РФ, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/136_2 (дата обращения: 21.01.2025).
Процедура УЗИ полностью безопасна, так как не использует ионизирующего излучения, и в большинстве случаев безболезненна. Легкий дискомфорт может возникнуть от давления датчиком на уже воспаленную или травмированную область.
2
Почему мне назначили УЗИ, а не МРТ? УЗИ хуже?
Это два разных метода, которые дополняют друг друга. УЗИ превосходно визуализирует структуру сухожилия с очень высоким разрешением и, что уникально, позволяет оценить его в движении. МРТ может быть предпочтительнее для оценки глубоких структур сустава или
3
У меня болит сухожилие. Что УЗИ может показать? Оно увидит разрыв?
УЗИ позволяет детально оценить структуру сухожилия и выявить широкий спектр изменений: признаки воспаления (тендинит, теносиновит), дегенеративные изменения (тендиноз), наличие кальцинатов, а также частичные и полные разрывы.
4
Нужно ли как-то специально готовиться к УЗИ сухожилий? Можно есть или пить?
Специальной подготовки не требуется. Вы можете есть, пить и принимать назначенные вам лекарства. Рекомендуется надеть удобную одежду, обеспечивающую легкий доступ к исследуемой области, и взять с собой направление и результаты предыдущих обследований.
5
Почему во время УЗИ врач просил меня двигать рукой/ногой?
Это одна из самых важных частей исследования. Оценка сухожилия в движении (динамические пробы) позволяет врачу увидеть, как оно скользит, не ущемляется ли окружающими структурами, и проверить его функциональность. Это ключевое преимущество УЗИ перед други
6
В заключении УЗИ написаны непонятные термины ("гипоэхогенный", "неоваскуляризация"). Что они значат?
Это специальные термины для описания изображения. Например, "гипоэхогенный" часто указывает на отек или дегенеративные изменения в сухожилии (ткань выглядит темнее нормы). "Неоваскуляризация" — это появление новых сосудов, что может говорить об активном в
7
Заключение УЗИ - это окончательный диагноз? Что делать с результатами?
Заключение УЗИ является описанием визуальных находок и важным диагностическим инструментом, но не всегда окончательным диагнозом. Окончательный диагноз ставит ваш лечащий врач (травматолог, ревматолог, хирург), который сопоставляет результаты УЗИ с вашими
