УЗИ шейки матки (цервикометрия): Клинический обзор

Ультразвуковая цервикометрия представляет собой фундаментальный метод диагностики в современном акушерстве, направленный на оценку состояния шейки матки, в первую очередь ее длины, для прогнозирования риска преждевременных родов. Этот неинвазивный и высокоинформативный метод позволяет своевременно выявлять пациенток группы высокого риска, определять тактику их ведения и применять превентивные меры для снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Настоящий обзор систематизирует актуальные данные о методологии, показаниях, интерпретации результатов и клиническом значении цервикометрии, основываясь на последних клинических рекомендациях и научных исследованиях.

Список сокращений

• ИЦН - Истмико-цервикальная недостаточность
• ПР - Преждевременные роды
• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• ТВУЗИ - Трансвагинальное ультразвуковое исследование
• ТАУЗИ - Трансабдоминальное ультразвуковое исследование
• ВЗ - Внутренний зев
• НЗ - Наружный зев
• ЦК - Цервикальный канал
• ДШМ - Длина шейки матки

Краткий глоссарий

• Цервикометрия - ультразвуковой метод измерения длины шейки матки и оценки состояния ее внутреннего зева.
• Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) - патологическое состояние, характеризующееся неспособностью шейки матки удерживать прогрессирующую беременность в матке до доношенного срока при отсутствии сократительной деятельности матки.
• Короткая шейка матки - основной ультразвуковой маркер риска преждевременных родов, определяемый как длина шейки матки менее порогового значения (чаще всего
• Фаннелинг (воронкообразное расширение) - пролабирование плодных оболочек в цервикальный канал, приводящее к изменению формы внутреннего зева. Классифицируется по степени выраженности (V-, Y-, U-образная форма).
• Ремоделирование шейки матки - сложный биохимический и структурный процесс, включающий изменения в составе коллагена и внеклеточного матрикса, который приводит к размягчению, укорочению и раскрытию шейки матки перед родами.
• Серкляж - хирургическая процедура наложения шва на шейку матки для предотвращения ее преждевременного раскрытия.
• Акушерский пессарий - медицинское изделие, устанавливаемое на шейку матки для механической поддержки и перераспределения давления, используется для профилактики ПР.

Анатомия и физиология шейки матки в контексте беременности

Нормальное строение шейки матки

Шейка матки (cervix uteri) является фиброзно-мышечным органом, соединяющим тело матки и влагалище. Ее основная функция во время беременности - барьерная и запирательная. Анатомически она состоит из влагалищной части и надвлагалищной части. Цервикальный канал (ЦК), проходящий через шейку, закрыт с обоих концов: внутренним зевом (ВЗ), обращенным в полость матки, и наружным зевом (НЗ), открывающимся во влагалище. Гистологически шейка матки состоит преимущественно из плотной соединительной ткани (около 85%), богатой коллагеном, и гладкомышечных волокон (около 15%), что и обеспечивает ее прочность.

Физиологические изменения шейки матки во время беременности (ремоделирование)

В течение беременности шейка матки претерпевает значительные изменения, известные как «ремоделирование». Этот процесс можно условно разделить на четыре фазы: размягчение, созревание (укорочение), раскрытие и послеродовая инволюция. В первой половине беременности шейка матки остается плотной, длинной (в среднем 35-40 мм) и закрытой, выполняя свою запирательную функцию. Начиная со второго триместра, под влиянием гормональных (прогестерон, релаксин, эстрогены) и механических факторов, запускаются процессы постепенного размягчения и укорочения. Преждевременная активация этих процессов приводит к развитию ИЦН и повышает риск ПР.

Цервикометрия как метод диагностики

Что такое цервикометрия? Определение и цели

Цервикометрия - это стандартизированная ультразвуковая методика измерения длины замкнутой части цервикального канала. Основные цели исследования:

1. Скрининг: Выявление женщин с бессимптомной короткой шейкой матки для стратификации риска преждевременных родов.
2. Диагностика: Подтверждение диагноза ИЦН у женщин с характерным анамнезом или клиническими проявлениями.
3. Мониторинг: Оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий (например, после наложения серкляжа или установки пессария).
4. Прогнозирование: Оценка вероятности родов в доношенном сроке при угрожающих преждевременных родах.

Методы проведения: Трансвагинальный vs. Трансабдоминальный доступ

Существует два основных способа проведения цервикометрии: трансабдоминальный (через переднюю брюшную стенку) и трансвагинальный (с введением датчика во влагалище).

• Трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ): Требует наполненного мочевого пузыря, который используется как акустическое окно. Однако этот метод имеет существенные недостатки: тень от предлежащей части плода, перерастянутый мочевой пузырь (что может искусственно удлинять шейку), ожирение пациентки и сокращения матки могут значительно искажать истинную длину. ТАУЗИ может использоваться для грубой, первичной оценки, но при малейшем подозрении на укорочение шейки или плохой визуализации необходимо переходить к трансвагинальному методу.
• Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ): Является международно признанным «золотым стандартом» для цервикометрии. Проводится при опорожненном мочевом пузыре. Высокочастотный датчик подводится непосредственно к сводам влагалища, что обеспечивает высококачественную визуализацию шейки матки, внутреннего и наружного зева без артефактов. Этот метод позволяет с высокой точностью измерить истинную длину шейки и оценить наличие/отсутствие воронкообразного расширения внутреннего зева.

Техника выполнения трансвагинальной цервикометрии

Для получения точных и воспроизводимых результатов необходимо строгое соблюдение стандартного протокола:

1. Подготовка: Пациентка должна опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед исследованием.
2. Положение: Пациентка лежит на спине, в литотомическом положении.
3. Введение датчика: УЗ-датчик в стерильном презервативе с гелем вводится во влагалище и размещается в переднем своде, не оказывая избыточного давления на шейку матки, так как это может искусственно удлинить ее.
4. Визуализация: Получают сагиттальный срез шейки матки, на котором должны четко визуализироваться наружный зев, внутренний зев и весь цервикальный канал. Слизистая пробка (эхогенная структура в канале) служит хорошим ориентиром.
5. Измерение: Длина измеряется по прямой линии между наружным и внутренним зевом. Проводится серия из 3-х измерений в течение 3-5 минут, и за итоговый результат принимается наименьшее значение.
6. Провокационные пробы: Для выявления скрытой ИЦН может применяться проба с давлением на дно матки (проба Кристеллера в модификации) или вертикализация пациентки на несколько минут с последующим повторным измерением. Эти пробы помогают выявить укорочение или дилатацию ВЗ, не видимые в покое.
7. Оценка внутреннего зева: Оценивается форма ВЗ на предмет наличия воронкообразного расширения (фаннелинга).

Показания к проведению цервикометрии

Согласно российским и международным клиническим рекомендациям, цервикометрия показана следующим группам пациенток:

Скрининг в группах высокого риска

• Анамнез преждевременных родов: Женщины с одними или более спонтанными ПР в анамнезе. Скрининг обычно проводится с 14-16 до 24 недель беременности с интервалом в 1-2 недели.
• Многоплодная беременность: Беременность двойней или тройней является независимым фактором риска ПР. Цервикометрия рекомендуется в рамках стандартного УЗ-скрининга.
• Аномалии развития матки: Двурогая, седловидная матка и другие аномалии.
• Травматические повреждения шейки матки в анамнезе: Конизация, ампутация шейки матки, глубокие разрывы в предыдущих родах.

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН)

У женщин с подозрением на ИЦН (например, при анамнезе потерь беременности во II триместре) цервикометрия используется для объективного подтверждения диагноза. Обнаружение короткой шейки матки (

Мониторинг эффективности лечения

После наложения хирургического серкляжа или установки акушерского пессария цервикометрия проводится для оценки их эффективности. Измеряется длина шейки матки над и под швом (или над пессарием), оценивается состояние ВЗ. Это помогает прогнозировать дальнейшее течение беременности и при необходимости корректировать тактику ведения.

Оценка риска преждевременных родов при наличии симптомов

У пациенток с симптомами угрожающих преждевременных родов (тянущие боли внизу живота, повышенный тонус матки) цервикометрия имеет высокую отрицательную прогностическую ценность. Если при наличии симптомов длина шейки матки составляет >30 мм, риск родов в ближайшие 7 дней крайне низок, что может помочь избежать необоснованной госпитализации и назначения токолитической терапии.

Противопоказания и ограничения

Абсолютные и относительные противопоказания

Трансвагинальная цервикометрия является безопасной процедурой, и абсолютных противопоказаний к ней практически нет. К относительным противопоказаниям, требующим осторожности, относят:

• Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО): Риск инфицирования теоретически существует, решение принимается индивидуально.
• Кровотечение из половых путей: Особенно при предлежании плаценты, исследование должно проводиться с особой осторожностью опытным специалистом.
• Выраженный болевой синдром или вагинизм у пациентки.

Факторы, влияющие на точность измерений

• Сокращения матки (схватки Брекстона-Хикса): Во время сокращения шейка матки может временно удлиняться или укорачиваться. Необходимо дождаться расслабления миометрия и провести повторное измерение.
• Избыточное давление датчиком: Приводит к искусственному удлинению шейки.
• Переполненный мочевой пузырь: Искажает анатомию и удлиняет шейку.
• Неправильный срез: Измерение не в сагиттальной плоскости приводит к неточным результатам.
• Низкое расположение предлежащей части плода: Может затруднять визуализацию ВЗ.

Подготовка к исследованию и порядок проведения

Подготовка пациентки

Специальной сложной подготовки не требуется. Единственным важным условием для трансвагинальной цервикометрии является опорожнение мочевого пузыря непосредственно перед процедурой. Пациентке следует объяснить цель и ход исследования, чтобы снизить возможное беспокойство.

Алгоритм процедуры

1. Врач собирает краткий анамнез, уточняет срок беременности и показания к исследованию.
2. Пациентка опорожняет мочевой пузырь и располагается на кушетке.
3. Врач проводит антисептическую обработку датчика, надевает стерильный презерватив и наносит гель.
4. Датчик аккуратно вводится во влагалище.
5. Проводится стандартизированное измерение длины шейки матки и оценка ВЗ, как описано выше.
6. По окончании исследования датчик извлекается.
7. Врач составляет протокол УЗИ, в котором указывает наименьшую из измеренных длин, описывает состояние ВЗ, ЦК, а также любые особенности (например, положение шва при серкляже).

Интерпретация результатов и клиническое значение

Нормальные значения длины шейки матки по срокам гестации

В норме длина шейки матки постепенно уменьшается по мере увеличения срока беременности. В 14-20 недель средняя длина составляет около 38-40 мм, к 28-32 неделям - около 30-35 мм. Однако абсолютные значения имеют большее клиническое значение, чем динамика в пределах нормы.

"Короткая" шейка матки: пороговые значения и риски

Оценка состояния внутреннего зева (V-, Y-, U-образная дилатация)

Наличие воронкообразного расширения (фаннелинга) является дополнительным неблагоприятным прогностическим признаком, особенно если оно достигает значительной глубины и ширины. U-образная форма воронки считается наиболее прогностически неблагоприятной по сравнению с V-образной. Наличие сладжа («sludge») - эхогенной взвеси в амниотической жидкости в области ВЗ - также является маркером внутриматочной инфекции и повышенного риска ПР.

Сравнительный анализ и таблицы

Таблица 1. Сравнение трансвагинального и трансабдоминального методов цервикометрии

Таблица 2. Тактика ведения пациенток в зависимости от результатов цервикометрии (упрощенная)

Современные исследования и перспективы

Последние исследования и мета-анализы продолжают уточнять тактику ведения пациенток с короткой шейкой матки. Систематический обзор Cochrane подтвердил, что назначение вагинального прогестерона женщинам с бессимптомной короткой шейкой матки (

Перспективным направлением является эластография - ультразвуковая методика оценки жесткости (эластичности) тканей. Применение эластографии шейки матки может дать дополнительную информацию о ее биомеханических свойствах и процессах ремоделирования, что потенциально повысит точность прогнозирования ПР. Однако на данный момент методика остается преимущественно исследовательской и не входит в рутинные клинические протоколы.

Средняя стоимость услуги

Стоимость УЗИ шейки матки (цервикометрии) в России варьируется в зависимости от региона, уровня клиники (государственная или частная) и квалификации специалиста. В среднем, цена на 2024 год составляет:

• В государственных учреждениях (при оказании платных услуг): от 800 до 2000 рублей.
• В частных медицинских центрах: от 1500 до 4500 рублей.

Часто цервикометрия входит в состав комплексного ультразвукового скрининга II триместра, и ее стоимость не выделяется отдельно.

Заключение

Ультразвуковая цервикометрия является незаменимым, объективным и безопасным инструментом в арсенале современного акушера-гинеколога. Она позволяет с высокой точностью стратифицировать риск преждевременных родов, проводить целенаправленный скрининг среди групп риска и своевременно инициировать эффективные профилактические мероприятия. Стандартизация методики, правильная интерпретация результатов в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и интеграция данных цервикометрии в комплексную оценку состояния пациентки являются ключом к снижению частоты преждевременных родов и улучшению перинатальных исходов. Дальнейшее изучение новых УЗ-технологий, таких как эластография, обещает еще больше повысить прогностические возможности этого метода.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Преждевременные роды" Министерства здравоохранения РФ. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/230_1 (дата обращения: 20.01.2025).
2. Клинические рекомендации "Истмико-цервикальная недостаточность" Министерства здравоохранения РФ. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/288_1 (дата обращения: 20.01.2025).
3. ACOG Practice Bulletin No. 142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. American College of Obstetricians and Gynecologists. - URL: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2014/02/cerclage-for-the-management-of-cervical-insufficiency (дата обращения: 15.01.2025).
4. NICE guideline [NG25]: Preterm labour and birth. National Institute for Health and Care Excellence. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng25 (дата обращения: 21.01.2025).
5. Berghella, V., et al. (2017). Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. - URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008976.pub3/full (дата обращения: 22.01.2025).
6. Fetal Medicine Foundation: Cervical Assessment. - URL: https://fetalmedicine.org/education/cervical-assessment (дата обращения: 18.01.2025).
7. Salomon, L. J., et al. (2019). ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. - URL: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.10107 (дата обращения: 14.01.2025).
8. Romero, R., & Nicolaides, K. H., et al. (2018). Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. American Journal of Obstetrics and Gynecology. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22465137/ (дата обращения: 25.01.2025).
9. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". - URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/400035549/ (дата обращения: 11.01.2025).
10. Фонд Медицины Плода (FMF) - образовательные материалы по УЗИ в акушерстве. - URL: https://fetalmedicine.org/ (дата обращения: 10.01.2025).
11. Статьи по теме "Cervical Length" в базе данных Google Scholar. - URL: https://scholar.google.com/scholar?q=cervical+length+preterm+birth (дата обращения: 26.01.2025).
12. Обзор исследований по цервикометрии на портале JAMA. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2767804 (дата обращения: 27.01.2025).

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Акушерство

Ультразвук

Цервикометрия

ПреждевременныеРоды

Профилактика

Диагностика

Лечение

Беременность

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок