Туберкулёз бронхов: Комплексный научный обзор

Туберкулёз бронхов (ТББ) представляет собой специфическое воспалительное поражение слизистой оболочки и более глубоких слоев стенок трахеи и/или бронхов, вызванное Mycobacterium tuberculosis complex. Эта форма заболевания, часто называемая эндобронхиальным туберкулёзом (ЭБТБ), может возникать как изолированно, так и в сочетании с туберкулёзом лёгких или внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ). Опасность ТББ заключается в его высоком потенциале развития необратимых стенозирующих осложнений, которые приводят к нарушению дренажной функции бронхов, формированию ателектазов, хронических пневмоний и бронхоэктазов, что в конечном итоге значительно снижает качество жизни пациента и может привести к инвалидизации.

Туберкулёз бронхов является специфическим поражением дыхательных путей, которое без своевременной диагностики и адекватного лечения часто приводит к развитию тяжелых и необратимых осложнений, таких как рубцовые стенозы.

Определение и кодирование по МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), туберкулёз бронхов относится к рубрике A15.0 (Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры), если он сочетается с легочным процессом и бактериовыделением. При изолированном поражении или отсутствии подтверждения для сопутствующего туберкулеза легких может использоваться код A16.0 (Туберкулез легких, с отрицательными результатами бактериоскопического и культурального исследований). В клинической практике диагноз часто уточняется текстуально, например: "Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. Туберкулез правого верхнедолевого бронха, инфильтративная форма, фаза инфильтрации".

Важно понимать, что в МКБ-10 нет отдельного кода для изолированного туберкулёза бронхов. Кодирование всегда привязано к основной форме туберкулёза органов дыхания, что отражает патогенетическую связь этих состояний.

Кодирование туберкулёза бронхов по МКБ-10 осуществляется в рамках общей классификации туберкулёза органов дыхания (А15-А16), что подчеркивает его вторичный характер по отношению к легочному или лимфатическому процессу.

Этиология

Этиологическим агентом туберкулёза, включая поражение бронхов, является кислотоустойчивая палочковидная бактерия из группы Mycobacterium tuberculosis complex (МБТ). Наиболее часто возбудителем выступает Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). Реже заболевание вызывают M. bovis или M. africanum. МБТ обладают уникальной клеточной стенкой, богатой липидами (миколовые кислоты), что обеспечивает их высокую устойчивость к факторам внешней среды, кислотам, щелочам и многим дезинфицирующим средствам. Эта же особенность обуславливает их способность длительно персистировать в организме человека, вызывая латентную туберкулезную инфекцию.

Основным возбудителем туберкулёза бронхов является Mycobacterium tuberculosis, чья уникальная структура клеточной стенки обеспечивает выживаемость в макрофагах и устойчивость к внешним воздействиям, способствуя хроническому течению инфекции.

Развитие лекарственной устойчивости МБТ является глобальной проблемой здравоохранения. Выделяют множественную лекарственную устойчивость (МЛУ), когда микобактерия нечувствительна как минимум к изониазиду и рифампицину, и широкую лекарственную устойчивость (ШЛУ), при которой добавляется резистентность к фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда. Лечение таких форм ТББ представляет значительные трудности и требует применения дорогостоящих и более токсичных препаратов. Источник: WHO Global Tuberculosis Report 2024 (дата обращения: 10.02.2025).

Лекарственная устойчивость микобактерий, особенно МЛУ и ШЛУ, критически усложняет терапию туберкулёза бронхов, требуя длительных и токсичных режимов химиотерапии с худшим прогнозом.

Эпидемиология

Точная распространенность туберкулёза бронхов в общей структуре туберкулёза органов дыхания неизвестна, так как его диагностика требует обязательного проведения бронхоскопии, которая выполняется не всем пациентам. По данным различных исследований, ТББ выявляется у 10-40% пациентов с активным туберкулёзом легких при проведении фибробронхоскопии. Наиболее часто эта патология встречается у молодых женщин. Частота развития бронхиальных осложнений напрямую связана с распространенностью и активностью основного процесса в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах.

Эпидемиологические данные по туберкулёзу бронхов являются неполными из-за диагностических ограничений, однако исследования показывают его выявление у 10-40% пациентов с активным легочным туберкулезом, что подчеркивает важность эндоскопических методов.

В последние годы в странах с высоким бременем туберкулеза отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с осложненными формами заболевания, включая ТББ. Это связано с поздней диагностикой, ростом числа случаев с лекарственной устойчивостью, а также с коморбидными состояниями, такими как ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и иммуносупрессивная терапия, которые ослабляют иммунный ответ организма и способствуют распространению инфекции. Источник: Клинические рекомендации "Туберкулез у взрослых" (дата обращения: 15.01.2025).

Рост числа осложненных форм туберкулёза, включая поражение бронхов, обусловлен комплексом факторов: поздней диагностикой, лекарственной устойчивостью и увеличением популяции пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Патогенез

Патогенез туберкулёза бронхов сложен и многообразен. Выделяют несколько основных механизмов его развития:

1. Прямое распространение из каверны: Наиболее частый путь. При дренировании каверны через бронх ее содержимое, богатое МБТ, попадает на слизистую оболочку, вызывая ее инфицирование и воспаление.
2. Лимфогенный путь: Поражение бронха происходит вследствие прорыва казеозных масс из пораженного внутригрудного лимфатического узла в его просвет. Этот механизм характерен для первичного туберкулеза, особенно у детей и молодых людей. Образуется лимфобронхиальный свищ.
3. Гематогенный путь: Диссеминация МБТ с током крови с образованием туберкулезных бугорков в подслизистом слое стенки бронха. Этот механизм встречается реже, обычно при генерализованных формах туберкулеза (милиарный туберкулез).
4. Контактный путь: Переход воспаления на стенку бронха с прилежащего очага или инфильтрата в легочной ткани.

Патогенез туберкулёза бронхов многофакторный, но доминирующим механизмом является прямое инфицирование слизистой при дренировании распадающейся легочной каверны.

Стадии развития туберкулезного процесса в бронхах

Независимо от пути проникновения МБТ, патоморфологические изменения в стенке бронха проходят несколько стадий:

• Инфильтрация: Начальная стадия, характеризующаяся отеком, гиперемией слизистой оболочки и ее инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами и эпителиоидными клетками.
• Язвенная стадия (стадия деструкции): Формирование специфических туберкулезных гранулём в подслизистом слое, которые в дальнейшем подвергаются казеозному некрозу. Некротические массы отторгаются, образуя язвы на поверхности слизистой.
• Стадия заживления: При адекватном лечении и хорошем иммунном ответе происходит репарация. Язвы могут заживать с полной эпителизацией или, что более характерно, с образованием рубцовой ткани. Избыточное рубцевание приводит к развитию стеноза бронха.

Патологический процесс в бронхе проходит три последовательные стадии - инфильтрацию, изъязвление и заживление, исход которого определяет дальнейшую функцию дыхательных путей: полное восстановление или формирование рубцового стеноза.

Классификация

Единой общепринятой международной классификации туберкулёза бронхов не существует. В российской фтизиатрической практике используется классификация, основанная на клинико-морфологических формах и фазе процесса, что имеет важное практическое значение для выбора тактики лечения. [Источник: Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010].

Классификация по клинико-морфологической форме

• Инфильтративная форма: Характеризуется инфильтрацией и отеком слизистой оболочки бронха без видимой деструкции. Эндоскопически слизистая гиперемирована, утолщена, сосудистый рисунок смазан.
• Язвенная форма: Наличие одной или нескольких язв на слизистой оболочке. Язвы могут быть покрыты белесоватым фибринозно-некротическим налетом.
• Свищевая форма (бронхонодулярный свищ): Образование соустья между просветом бронха и пораженным казеозно-некротическим лимфатическим узлом. Через свищевое отверстие в просвет бронха могут поступать казеозные массы.
• Стенотическая форма: Сужение просвета бронха. Различают:
  • Инфильтративно-стенотическую форму: Сужение обусловлено воспалительной инфильтрацией стенки.
  • Рубцовую форму: Сужение вызвано сформировавшейся фиброзной тканью, является необратимым.

Клинико-морфологическая классификация ТББ, включающая инфильтративную, язвенную, свищевую и стенотическую формы, позволяет точно охарактеризовать поражение и выбрать оптимальную лечебную стратегию.

Классификация по фазе процесса

• Фаза инфильтрации, распада, обсеменения: Соответствует активному туберкулезному воспалению.
• Фаза рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления: Соответствует процессам заживления и инволюции туберкулезных изменений.

Определение фазы процесса (активная или заживление) критически важно для оценки динамики заболевания и коррекции терапии, особенно при решении вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Клиническая картина

Клинические проявления туберкулёза бронхов неспецифичны и часто маскируются симптомами основного заболевания легких. Тем не менее, можно выделить ряд признаков, позволяющих заподозрить поражение бронхиального дерева.

Наиболее патогномоничным симптомом, заставляющим врача заподозрить туберкулёз бронхов, является надсадный, приступообразный, коклюшеподобный кашель, который плохо поддается стандартной противокашлевой терапии.

Основные симптомы:

• Кашель: Обычно упорный, мучительный, сухой или с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты. Иногда пациенты описывают его как "лающий".
• Экспираторная одышка и свистящее дыхание (стридор): Появляются при значительном сужении просвета крупного бронха. Дыхание может быть слышно на расстоянии.
• Кровохарканье: Возникает при изъязвлении слизистой и аррозии сосудов.
• Боль в грудной клетке: Локализуется за грудиной или в межлопаточной области, усиливается при кашле.
• Симптомы интоксикации: Субфебрильная лихорадка, ночная потливость, слабость, потеря веса. Эти симптомы характерны для любой активной формы туберкулеза.

Клиническая картина ТББ часто неспецифична, однако наличие упорного, надсадного кашля в сочетании с одышкой и свистящим дыханием должно насторожить клинициста в отношении возможного эндобронхиального поражения.

Методы диагностики

Диагностика туберкулёза бронхов является комплексной и основывается на данных анамнеза, клинической картины, лучевых, эндоскопических и лабораторных методов исследования.

Лабораторная диагностика

• Микроскопия мазка мокроты: Исследование на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) по Цилю-Нильсену или люминесцентная микроскопия. Метод прост, но имеет низкую чувствительность, особенно при "закрытых" формах.
• Молекулярно-генетические методы (МГМ): Например, GeneXpert MTB/RIF. Позволяют не только быстро обнаружить ДНК МБТ в мокроте или бронхиальных смывах, но и определить устойчивость к рифампицину. Являются "золотым стандартом" быстрой диагностики. Источник: Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND). Xpert MTB/RIF (дата обращения: 20.02.2025).
• Посев на жидкие и плотные питательные среды: Классический метод, позволяющий получить рост культуры МБТ и определить ее чувствительность к широкому спектру противотуберкулезных препаратов. Недостаток - длительность исследования (до 8 недель).

Современная лабораторная диагностика ТББ базируется на молекулярно-генетических методах, которые обеспечивают быстрое выявление возбудителя и его лекарственной устойчивости, что является ключом к своевременному началу адекватной терапии.

Инструментальная диагностика

• Рентгенография и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: Позволяют выявить признаки туберкулеза легких и ВГЛУ. Косвенными признаками ТББ на КТ могут быть: утолщение стенки бронха, его сужение, а также признаки нарушения бронхиальной проходимости - гиповентиляция, ателектаз или "воздушная ловушка" (при клапанном стенозе).
• Фибробронхоскопия (ФБС): Является основным и наиболее информативным методом диагностики туберкулёза бронхов.

Хотя КТ может выявить косвенные признаки ТББ, такие как ателектаз или утолщение стенки бронха, окончательный диагноз и оценка степени поражения возможны только при проведении фибробронхоскопии.

Бронхоскопия - «золотой стандарт»

ФБС позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки трахеи и бронхов, выявить характерные для туберкулеза изменения (инфильтрацию, язвы, свищи, стенозы), а также получить материал для морфологического и микробиологического исследования. В ходе процедуры выполняются:

• Биопсия: Взятие фрагмента измененной слизистой для гистологического исследования, которое может выявить специфические туберкулезные гранулёмы.
• Браш-биопсия: Соскоб с поверхности измененного участка специальной щеточкой.
• Аспирация содержимого бронхов и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ): Получение материала для микробиологического и цитологического исследования.

Фибробронхоскопия с биопсией является "золотым стандартом" в диагностике туберкулёза бронхов, так как она единственная позволяет одновременно визуализировать поражение, получить материал для гистологического подтверждения диагноза и оценить степень нарушения проходимости дыхательных путей.

Информативность бронхоскопии достигает максимума при комплексном подходе, включающем визуальную оценку, биопсию для гистологии и забор материала для микробиологических исследований, что позволяет установить диагноз с высокой степенью достоверности.

Дифференциальный диагноз

Туберкулёз бронхов необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, имеющих схожую клиническую и эндоскопическую картину.

Ключевую роль в дифференциальной диагностике туберкулёза бронхов с раком и саркоидозом играет гистологическое исследование биоптата, которое позволяет выявить характерные морфологические признаки каждого заболевания.

Методы лечения

Лечение туберкулёза бронхов должно быть комплексным и включать этиотропную, патогенетическую, а в ряде случаев - эндоскопическую и хирургическую терапию. Цели лечения: прекращение бактериовыделения, ликвидация воспалительных изменений в бронхе и предотвращение развития стеноза.

Этиотропная терапия

Основой лечения является длительная, непрерывная, комбинированная химиотерапия с использованием противотуберкулезных препаратов (ПТП). Режимы химиотерапии соответствуют общим принципам лечения туберкулеза и зависят от лекарственной чувствительности возбудителя. Источник: Клинические рекомендации "Туберкулез у взрослых" (дата обращения: 15.01.2025).

Стандартные режимы химиотерапии (для лекарственно-чувствительного ТБ)

Стандартный курс лечения лекарственно-чувствительного туберкулёза бронхов длится не менее 6 месяцев и включает интенсивную фазу с четырьмя препаратами и фазу продолжения с двумя препаратами. Несоблюдение режима и длительности терапии является основной причиной неудач лечения и развития лекарственной устойчивости.

Этиотропная терапия ТББ строится на стандартных режимах химиотерапии, где строгая приверженность пациента к лечению является залогом его эффективности и предотвращения формирования резистентных штаммов МБТ.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Глюкокортикостероиды (ГКС): Системные (преднизолон) или ингаляционные ГКС могут быть назначены при выраженном воспалительном компоненте (отеке, инфильтрации) для предотвращения формирования рубцового стеноза. Вопрос об их назначении решается индивидуально из-за риска обострения инфекции. Недавний метаанализ показал, что добавление ГКС к стандартной терапии ЭБТБ может ускорить регресс эндобронхиальных поражений и снизить риск развития стеноза, особенно при язвенной и гранулематозной формах. [Источник: Shin, J. H., et al. "Corticosteroid treatment in endobronchial tuberculosis." Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022. (дата обращения: 25.02.2025)].
• Муколитики и бронходилататоры: Применяются для улучшения дренажной функции бронхов и облегчения отхождения мокроты.
• Противовоспалительные ингаляции: Используются для местного воздействия на слизистую оболочку.

Применение глюкокортикостероидов в комплексной терапии ТББ является важной опцией для подавления избыточного воспаления и профилактики стенозирования, однако требует взвешенного подхода и тщательного контроля.

Эндоскопическое и хирургическое лечение

При развитии осложнений может потребоваться инвазивное вмешательство.

• Лечебная бронхоскопия: Применяется для удаления казеозных масс, грануляций, санации просвета бронха.
• Эндоскопические вмешательства: Баллонная дилатация, стентирование, лазерная или аргоноплазменная коагуляция грануляций используются для восстановления просвета бронха при рубцовых стенозах.
• Хирургическое лечение: Резекция части легкого (лобэктомия, пневмонэктомия) показана при необратимых изменениях в легочной ткани дистальнее стенозированного бронха (бронхоэктазы, фиброателектаз, хроническая пневмония) после завершения курса химиотерапии.

Эндоскопические и хирургические методы являются важным компонентом лечения осложненного ТББ, позволяя восстановить проходимость дыхательных путей и удалить необратимо измененные участки легочной ткани.

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление функции дыхания, улучшение дренажа бронхов и повышение общей сопротивляемости организма. Они начинаются уже в стационаре и продолжаются в амбулаторных условиях.

• Дыхательная гимнастика: Специальные упражнения для укрепления дыхательной мускулатуры и улучшения вентиляции легких.
• Постуральный дренаж: Применение определенных положений тела для облегчения отхождения мокроты.
• Физиотерапия: Электрофорез, ингаляции, лазеротерапия (применяются после стихания активного воспаления).
• Санаторно-курортное лечение: Показано пациентам в фазе заживления для общего укрепления организма.

Комплексная реабилитация, включающая дыхательную гимнастику и дренажные техники, играет ключевую роль в восстановлении функциональных резервов дыхательной системы после перенесенного туберкулёза бронхов.

Прогноз

Прогноз при туберкулёзе бронхов зависит от своевременности диагностики, формы поражения, наличия лекарственной чувствительности МБТ и адекватности лечения.

• Благоприятный: При раннем выявлении инфильтративной формы и проведении полного курса химиотерапии возможно полное излечение без остаточных явлений.
• Относительно благоприятный: Язвенные формы могут заживать с образованием рубцовых изменений, не приводящих к значимому нарушению функции.
• Неблагоприятный: Поздняя диагностика, развитие выраженного рубцового стеноза, наличие МЛУ/ШЛУ-ТБ значительно ухудшают прогноз. Развитие необратимых изменений в легких (бронхоэктазы, цирроз) приводит к хронической дыхательной недостаточности и инвалидизации пациента.

Прогноз при туберкулёзе бронхов напрямую коррелирует со сроками начала лечения и формой заболевания; раннее выявление и адекватная терапия позволяют добиться полного выздоровления, в то время как поздняя диагностика чревата развитием необратимых осложнений.

Список сокращений

• БАЛ - Бронхоальвеолярный лаваж
• ВГЛУ - Внутригрудные лимфатические узлы
• ГКС - Глюкокортикостероиды
• КТ - Компьютерная томография
• КУМ - Кислотоустойчивые микобактерии
• МБТ - Микобактерии туберкулезного комплекса
• МГМ - Молекулярно-генетические методы
• МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• МЛУ-ТБ - Туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью
• ПТП - Противотуберкулезные препараты
• ТББ - Туберкулёз бронхов
• ФБС - Фибробронхоскопия
• ШЛУ-ТБ - Туберкулёз с широкой лекарственной устойчивостью
• ЭБТБ - Эндробронхиальный туберкулёз

Краткий глоссарий

• Ателектаз - спадение легкого или его части вследствие нарушения проходимости бронха.
• Бронхоэктазы - необратимое расширение бронхов, сопровождающееся хроническим гнойным воспалением.
• Гранулёма - очаг продуктивного воспаления, представляющий собой узелок, состоящий из скопления макрофагов, лимфоцитов и эпителиоидных клеток.
• Казеозный некроз - специфический вид некроза (омертвения) ткани при туберкулезе, имеющий вид творожистых масс.
• Стеноз - стойкое сужение просвета полого органа (в данном случае - бронха).
• Стридор - шумное, свистящее дыхание, обусловленное сужением просвета гортани, трахеи или крупных бронхов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Туберкулез у взрослых". Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата обращения: 15.01.2025).
2. WHO Global Tuberculosis Report 2024. World Health Organization. - URL: https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports (дата обращения: 10.02.2025).
3. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с.
4. Shin, J. H., et al. "Corticosteroid treatment in endobronchial tuberculosis." Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 5, Art. No.: CD013492, 2022. - URL: https://www.cochranelibrary.com (дата обращения: 25.02.2025).
5. Lee J.H. Recent advances in the diagnosis and management of endobronchial tuberculosis // Expert Review of Respiratory Medicine. - 2017. - Vol. 11, No. 6. - P. 479-489. - URL: https://www.tandfonline.com (дата обращения: 28.02.2025).
6. Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND). Xpert MTB/RIF. - URL: https://www.finddx.org (дата обращения: 20.02.2025).
7. Qingliang C., Jianxin W. Optimal treatment for endobronchial tuberculosis: a literature review // Journal of Thoracic Disease. - 2019. - Vol. 11, No. 7. - P. 3179-3186. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ (дата обращения: 01.03.2025).

Проверено врачом

Мусин Ульфат Камилович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Пульмонология

ИнфекционныеБолезни

Диагностика

Лечение

Реабилитация

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок