Рентгенография стоп при продольном плоскостопии: Клинический обзор методики, интерпретации и стандартов диагностики у взрослых и детей
Продольное плоскостопие (лат. pes planus) представляет собой одну из самых распространенных ортопедических патологий, характеризующуюся уплощением продольного свода стопы. Данное состояние может быть как врожденным, так и приобретенным, и встречается в различных возрастных группах, от детей до пожилых людей. Клиническая значимость плоскостопия варьируется от бессимптомного течения до выраженного болевого синдрома, нарушения биомеханики ходьбы и развития вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата. В этой связи точная и объективная диагностика является краеугольным камнем для определения тактики лечения и прогноза заболевания.
Несмотря на развитие высокотехнологичных методов визуализации, таких как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), "золотым стандартом" в диагностике продольного плоскостопия остается классическая рентгенография стоп с функциональной нагрузкой. Этот метод сочетает в себе высокую информативность, доступность, низкую стоимость и минимальную лучевую нагрузку, что позволяет проводить объективную оценку костных структур и их взаимоотношений в условиях, имитирующих естественную опору.
Рентгенография стоп с нагрузкой является основным и наиболее объективным методом диагностики продольного плоскостопия, позволяющим количественно оценить степень деформации и спланировать дальнейшее лечение.
Анатомо-физиологические основы стопы и формирование сводов
Стопа человека - это сложная биомеханическая структура, состоящая из 26 костей, 33 суставов и более 100 мышц, связок и сухожилий. Ее ключевой функциональной особенностью является наличие сводов - продольного и поперечного, которые выполняют рессорную (амортизирующую), балансировочную и толчковую функции. Продольный свод, в свою очередь, делится на медиальный (внутренний) и латеральный (наружный). В контексте плоскостопия наибольшее клиническое значение имеет именно медиальный продольный свод.
Костные структуры, формирующие медиальный продольный свод
Медиальный продольный свод образован следующими костями:
- Пяточная кость (calcaneus): формирует заднюю опору свода.
- Таранная кость (talus): является "замковым камнем" свода, располагаясь на его вершине и передавая вес тела на стопу.
- Ладьевидная кость (naviculare): расположена кпереди от таранной кости.
- Три клиновидные кости (ossa cuneiformia): медиальная, промежуточная и латеральная.
- Первые три плюсневые кости (ossa metatarsalia I-III): формируют переднюю опору свода.
Анатомическая целостность и правильное взаиморасположение пяточной, таранной, ладьевидной, клиновидных и плюсневых костей являются основой для поддержания нормальной высоты и функции медиального продольного свода стопы.
Роль связочного и мышечного аппарата
Пассивную поддержку свода обеспечивает мощный связочный аппарат, в первую очередь подошвенный апоневроз (плантарная фасция) и пяточно-ладьевидная связка (spring ligament). Активная поддержка осуществляется мышцами, прежде всего задней большеберцовой мышцей (m. tibialis posterior), длинным сгибателем большого пальца и длинным сгибателем пальцев. Дисфункция или недостаточность этих структур, особенно сухожилия задней большеберцовой мышцы, является одной из ведущих причин развития приобретенного плоскостопия у взрослых (AAOS Clinical Practice Guideline on Adult Acquired Flatfoot Deformity - дата обращения: 15.02.2025).
Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы - ключевой патогенетический фактор в развитии приобретенного продольного плоскостопия у взрослой популяции, что требует пристального внимания при клинической и инструментальной диагностике.
Особенности формирования сводов у детей
У новорожденных и детей раннего возраста стопа физиологически плоская. Это обусловлено эластичностью связочного аппарата, особенностями формы костей и наличием выраженной жировой подушки в области свода. Формирование сводчатой структуры стопы является постепенным процессом, который активно протекает в возрасте от 3 до 7 лет и завершается к 10-12 годам. Поэтому диагноз "плоскостопие" у детей до 5-6 лет, при отсутствии болевого синдрома и ригидности, как правило, не является патологией и требует лишь динамического наблюдения (Клинические рекомендации "Врожденная и приобретенная деформация стопы у детей" - дата обращения: 20.01.2026).
Физиологическое плоскостопие у детей младшего возраста является нормой развития, и инструментальная диагностика, включая рентгенографию, показана только при наличии клинических признаков патологии.
Рентгенография как "золотой стандарт" диагностики продольного плоскостопия
Клинический осмотр, включающий визуальную оценку, пальпацию и проведение функциональных тестов (например, тест "вставания на носки"), позволяет заподозрить наличие плоскостопия. Однако для объективной верификации диагноза, определения степени деформации и выявления сопутствующих изменений костных структур необходима инструментальная визуализация. Рентгенография стоп в двух проекциях, выполненная в условиях статической нагрузки (стоя), является основным методом диагностики.
Преимущества метода
- Объективность: Рентгенография позволяет выполнить точные измерения углов и высоты свода, исключая субъективизм клинической оценки.
- Стандартизация: Существуют четко определенные методики укладки и рентгенометрические параметры, что обеспечивает воспроизводимость результатов.
- Доступность и низкая стоимость: Метод широко распространен и не требует дорогостоящего оборудования по сравнению с КТ или МРТ.
- Информативность: Помимо оценки свода, рентгенограммы позволяют выявить признаки артроза в суставах стопы, наличие костных разрастаний (остеофитов), подвывихов и других сопутствующих патологий.
- Низкая лучевая нагрузка: Эффективная доза облучения при рентгенографии стоп минимальна и считается безопасной (NICE guidelines on imaging - дата обращения: 11.03.2025).
Благодаря своей объективности, стандартизации, доступности и высокой информативности при низкой лучевой нагрузке, рентгенография с нагрузкой признана международным и российским медицинским сообществом в качестве основного метода диагностики продольного плоскостопия.
Показания к проведению рентгенографии стоп с нагрузкой
Направление на рентгенологическое исследование выдается врачом-ортопедом, травматологом или хирургом на основании клинической картины и анамнеза.
Основные показания у взрослых
- Хроническая боль в стопах, голеностопных суставах, коленях или спине, предположительно связанная с деформацией стоп.
- Быстрая утомляемость ног при ходьбе или длительном стоянии.
- Видимая деформация стопы (уплощение свода, вальгусное отклонение пятки, отведение переднего отдела стопы).
- Изменение походки, неравномерный износ обуви.
- Подозрение на дисфункцию сухожилия задней большеберцовой мышцы.
- Планирование хирургического вмешательства по поводу деформации стопы.
- Оценка динамики состояния после консервативного или хирургического лечения.
- Проведение военно-врачебной экспертизы для определения категории годности к военной службе (Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 - дата обращения: 01.04.2025).
У взрослых пациентов рентгенография стоп показана при наличии болевого синдрома, видимой деформации, а также для предоперационного планирования и экспертной оценки.
Основные показания у детей
- Наличие болевого синдрома в стопах или ногах, усиливающегося при нагрузке.
- Подозрение на ригидное (немобильное) плоскостопие.
- Асимметричная деформация стоп.
- Выраженная деформация, не соответствующая возрастной норме (особенно у детей старше 6-7 лет).
- Подозрение на врожденные аномалии развития стопы, например, вертикальный таран или тарзальные коалиции (сращение костей предплюсны).
- Неврологические заболевания, сопровождающиеся деформацией стоп (например, ДЦП).
В педиатрической практике рентгенография стоп проводится по строгим показаниям, главным образом при наличии боли, ригидности или подозрении на врожденную аномалию, избегая необоснованного облучения при физиологическом плоскостопии.
Противопоказания и ограничения к исследованию
Несмотря на широкую доступность и безопасность метода, существует ряд противопоказаний и ограничений.
Абсолютные противопоказания
- Беременность: Ионизирующее излучение может оказать тератогенное действие на плод. Исследование проводится только по жизненным показаниям с использованием всех возможных средств защиты.
Относительные противопоказания и ограничения
- Невозможность пациента находиться в вертикальном положении: Для оценки функционального состояния свода необходимо выполнение снимков с нагрузкой (стоя). Если пациент не может стоять (например, из-за тяжелого общего состояния, травмы), информативность исследования резко снижается.
- Возраст ребенка: У детей раннего возраста (до 3-4 лет) значительная часть костей стопы представлена хрящевой тканью, которая не визуализируется на рентгенограммах, что затрудняет интерпретацию.
- Открытые раны или массивные отеки в области стопы: Могут создавать артефакты на снимках и затруднять правильную укладку.
Основным абсолютным противопоказанием к рентгенографии является беременность, в то время как ключевым ограничением метода является неспособность пациента выдержать весовую нагрузку, что делает невозможной адекватную оценку свода.
Подготовка пациента к рентгенографии стоп
Специальной сложной подготовки к исследованию не требуется, однако соблюдение нескольких простых правил повышает качество и информативность снимков.
- Информирование врача: Пациент должен сообщить врачу и рентген-лаборанту о возможной или подтвержденной беременности.
- Одежда: Рекомендуется надеть удобную, свободную одежду, которую легко снять или подвернуть, чтобы освободить область голеностопных суставов и стоп.
- Удаление металлических предметов: Перед исследованием необходимо снять все металлические украшения (например, браслеты на ногу), пирсинг в области исследования.
- Гигиена: Стопы должны быть чистыми, без пластырей, повязок или нанесенных на кожу лекарственных средств, если это не оговорено с лечащим врачом.
Подготовка к рентгенографии стоп минимальна и заключается в основном в удалении рентгеноконтрастных предметов и информировании медицинского персонала о беременности.
Методика проведения рентгенографии стоп с нагрузкой
Для комплексной оценки состояния стопы выполняются стандартные рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Ключевым условием для правильной диагностики функционального продольного плоскостопия является выполнение снимков строго с полной весовой нагрузкой, то есть в положении пациента стоя. Снимки, сделанные в положении лежа или сидя, неинформативны для оценки высоты свода.
Боковая (латеральная) проекция с нагрузкой
Это основная проекция для оценки продольного свода.
- Положение пациента: Пациент стоит на обеих ногах, равномерно распределив вес тела. Исследуемая стопа располагается на специальной подставке или непосредственно на кассете с рентгеновской пленкой (или детекторе).
- Направление луча: Центральный рентгеновский луч направляется горизонтально на уровне ладьевидно-клиновидного сустава.
- Что оценивается: На полученном снимке визуализируются кости стопы в профиль, что позволяет измерить ключевые углы и высоту продольного свода.
Прямая (дорсоплантарная или передне-задняя) проекция с нагрузкой
Эта проекция в большей степени предназначена для оценки поперечного плоскостопия и состояния переднего отдела стопы, но является обязательной частью комплексного обследования.
- Положение пациента: Пациент стоит обеими ногами на кассете.
- Направление луча: Рентгеновская трубка располагается сверху, и луч направляется вертикально вниз под небольшим углом (около 10-15°) к голени.
- Что оценивается: Взаиморасположение плюсневых костей, наличие вальгусной деформации первого пальца (hallux valgus), состояние плюснефаланговых суставов.
Стандартная методика рентгенографии включает выполнение снимков стопы в боковой и прямой проекциях с обязательной весовой нагрузкой для адекватной визуализации и последующей количественной оценки деформации.
Интерпретация рентгенограмм и классификация степеней плоскостопия
Анализ рентгенограмм проводит врач-рентгенолог. Он выполняет необходимые графические построения и измерения, на основании которых формулируется заключение.
![Схема измерения основных рентгенологических углов для диагностики плоскостопия.]()
Основные рентгенометрические показатели в боковой проекции
Для количественной оценки продольного плоскостопия в России традиционно используется метод, основанный на измерении двух основных параметров по боковой рентгенограмме стопы с нагрузкой.
- Угол продольного свода: Образуется двумя линиями, проведенными через нижние точки головки первой плюсневой кости и пяточного бугра, и через нижнюю точку таранно-ладьевидного сустава. В норме этот угол составляет 125-130°. Увеличение угла свидетельствует об уплощении свода.
- Высота продольного свода: Представляет собой длину перпендикуляра, опущенного из самой нижней точки таранно-ладьевидного сочленения на линию, соединяющую подошвенную поверхность головки первой плюсневой кости и нижнюю точку пяточного бугра. В норме высота свода составляет более 35 мм.
В международной практике также широко используется угол Меари (Meary's angle) - угол между продольными осями таранной и первой плюсневой костей. В норме эти оси совпадают (угол равен 0° или линия непрерывна). При плоскостопии вершина угла открыта книзу (Pes Planus on Radiopaedia - дата обращения: 18.05.2025).
Объективная оценка продольного плоскостопия базируется на измерении стандартизированных рентгенометрических параметров, таких как угол и высота продольного свода, которые позволяют классифицировать степень деформации.
Классификация степеней продольного плоскостопия (согласно приказу Минобороны РФ)
Данная классификация широко используется в клинической практике в России, особенно для целей экспертизы.
| Степень плоскостопия |
Угол продольного свода |
Высота продольного свода |
| I степень |
131° - 140° |
35 - 25 мм |
| II степень |
141° - 155° |
24 - 17 мм |
| III степень |
> 155° |
|
- I степень: Слабо выраженное плоскостопие. Обычно не вызывает значительных жалоб, кроме утомляемости ног к вечеру.
- II степень: Умеренно выраженное плоскостопие. Боль может становиться постоянной, распространяться на голени и колени.
- III степень: Резко выраженное плоскостопие. Сопровождается постоянными болями, трудностями при ходьбе и подборе обуви, часто сочетается с развитием артроза суставов стопы и другими деформациями.
Классификация продольного плоскостопия на три степени, основанная на значениях угла и высоты свода, позволяет стандартизировать диагноз, определить тактику лечения и решить экспертные вопросы.
Сравнительная таблица диагностических подходов
Таблица 1. Сравнительная характеристика степеней продольного плоскостопия по рентгенологическим данным
| Параметр |
I степень |
II степень |
III степень |
| Угол продольного свода |
131° - 140° |
141° - 155° |
> 155° |
| Высота продольного свода |
35 - 25 мм |
24 - 17 мм |
|
| Клинические проявления |
Утомляемость ног, незначительная боль после длительной нагрузки. |
Постоянные боли, отечность, затруднение подбора обуви. |
Выраженный болевой синдром, ограничение трудоспособности, развитие артроза. |
| Изменения в суставах |
Отсутствуют или минимальны. |
Могут быть начальные признаки деформирующего артроза таранно-ладьевидного сустава. |
Выраженный деформирующий артроз суставов стопы. |
Таблица 2. Сравнение диагностических подходов к плоскостопию у детей и взрослых
| Параметр |
Дети (старше 6-7 лет) |
Взрослые |
| Основная причина |
Чаще врожденная эластичность связок (мобильное плоскостопие), реже - врожденные аномалии. |
Чаще приобретенная деформация из-за дисфункции сухожилий, травм, избыточного веса. |
| Показания к рентгену |
Боль, ригидность стопы, подозрение на костную патологию (тарзальные коалиции). |
Боль, прогрессирование деформации, предоперационная оценка, экспертиза. |
| Ключевой рентген-признак |
Наличие или отсутствие уплощения свода с нагрузкой, оценка костных аномалий. |
Величина уплощения свода (угол и высота), признаки артроза, подвывихи в суставах. |
| Типичное лечение |
ЛФК, массаж, ортопедическая обувь/стельки. Хирургия - редко, по строгим показаниям. |
Консервативное (стельки, ЛФК) на ранних стадиях. Часто требуется хирургическая коррекция. |
Средняя стоимость услуги
Стоимость рентгенографии стоп на продольное плоскостопие в России может варьироваться в зависимости от региона, типа медицинского учреждения (государственное или частное) и объема исследования (одна или обе стопы, с описанием или без).
- В государственных поликлиниках по полису ОМС: При наличии направления от врача исследование проводится бесплатно.
- В частных медицинских центрах:
- Рентгенография одной стопы в двух проекциях: от 1500 до 3000 рублей.
- Рентгенография обеих стоп в двух проекциях: от 2500 до 5000 рублей.
Стоимость обычно включает само исследование и заключение врача-рентгенолога.
Рентгенография стоп является финансово доступным методом диагностики, который может быть выполнен бесплатно по полису ОМС или за умеренную плату в коммерческих клиниках.
Заключение и перспективы диагностики
Рентгенография стоп с весовой нагрузкой остается незаменимым, базовым методом диагностики продольного плоскостопия как у взрослых, так и у детей. Она предоставляет объективную, количественную информацию о степени деформации, состоянии костных структур и суставов стопы, что является основой для постановки диагноза, выбора лечебной тактики и оценки ее эффективности. Простота выполнения, доступность и низкая лучевая нагрузка делают этот метод инструментом первого выбора для ортопедов и хирургов.
В сложных диагностических случаях, при подозрении на повреждение мягкотканных структур (связок, сухожилий) или при планировании сложных реконструктивных операций, рентгенография может быть дополнена МРТ или КТ. Новые технологии, такие как КТ с весовой нагрузкой (Weight-Bearing CT), предлагают трехмерную оценку костных взаимоотношений, но пока не получили широкого распространения из-за высокой стоимости и ограниченной доступности (Journal of the American Medical Association (JAMA) - Recent advances in foot and ankle imaging - дата обращения: 10.06.2025).
Несмотря на появление новых технологий, рентгенография стоп в условиях нагрузки сохранит свою роль "золотого стандарта" в рутинной диагностике продольного плоскостопия в обозримом будущем благодаря оптимальному соотношению информативности, доступности и безопасности.
Список сокращений
- КТ - Компьютерная томография
- ЛФК - Лечебная физкультура
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- ОМС - Обязательное медицинское страхование
- РФ - Российская Федерация
- ДЦП - Детский церебральный паралич
Краткий глоссарий
- Продольный свод стопы - Изогнутая в продольном направлении арочная структура стопы, обеспечивающая амортизацию.
- Рентгенография с нагрузкой - Рентгенологическое исследование, выполняемое в положении пациента стоя с опорой на исследуемую конечность для оценки ее функционального состояния.
- Таранная кость (Talus) - Кость предплюсны, расположенная между голенью и пяточной костью, играющая ключевую роль в биомеханике голеностопного сустава и стопы.
- Пяточная кость (Calcaneus) - Самая крупная кость стопы, формирующая пятку и являющаяся задней опорой сводов.
- Ладьевидная кость (Naviculare) - Кость предплюсны, расположенная у внутреннего края стопы между таранной и клиновидными костями.
- Тарзальные коалиции - Врожденное аномальное сращение двух или более костей предплюсны, являющееся причиной ригидного плоскостопия.
- Угол Меари (Meary's Angle) - Рентгенологический показатель, представляющий собой угол между продольными осями таранной и первой плюсневой костей на боковой проекции; используется для оценки коллапса свода.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Плоскостопие у взрослых". Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России. - Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата обращения: 15.01.2026).
- Клинические рекомендации "Врожденная и приобретенная деформация стопы у детей". - Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата обращения: 20.01.2026).
- Myerson MS, et al. Adult Acquired Flatfoot Deformity. Clinical Practice Guideline. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). - Источник: AAOS Official Website - https://www.aaos.org/quality/quality-programs/clinical-practice-guidelines/ (дата обращения: 15.02.2025).
- Gorelik A, et al. Radiographic assessment of pes planus. A systematic review. - Источник: PubMed Central (PMC) - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ (дата обращения: 28.03.2025).
- Нормативно-правовая база военно-врачебной экспертизы. Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе". - Источник: Официальный интернет-портал правовой информации - http://pravo.gov.ru (дата обращения: 01.04.2025).
- Shapiro, F. Pediatric Orthopedic Deformities. Volume 1: Pathobiology and Treatment of Dysplasias, Physeal Fractures, and Epiphyseal Necroses. - Источник: Google Scholar - https://scholar.google.com/ (дата обращения: 14.04.2025).
- Pes planus. In: Radiopaedia.org. - Источник: Radiopaedia - https://radiopaedia.org/articles/pes-planus (дата обращения: 18.05.2025).
- Cochrane Database of Systematic Reviews. Interventions for preventing and treating flat feet in children. - Источник: Cochrane Library - https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 22.05.2025).
- Burssens A, et al. The role of weight-bearing CT imaging in the assessment of foot and ankle pathologies. - Источник: Nature Reviews Rheumatology - https://www.nature.com/nrrheum/ (дата обращения: 05.06.2025).
- Королюк И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета. - Москва: Видар-М, 2018. - 448 с. - Источник: Электронная библиотека "Консультант врача" - https://www.rosmedlib.ru/ (дата обращения: 10.02.2025).
- NICE guideline [NG12]. Foot pain. Assessment and management. - Источник: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) - https://www.nice.org.uk/guidance/ (дата обращения: 11.03.2025).
- EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. - Источник: EULAR - https://www.eular.org/ (дата обращения: 30.01.2026).
Популярные вопросы и ответы
1
Зачем делать рентген, если врач и так видит, что у меня плоскостопие?
Клинический осмотр позволяет только предположить диагноз. Рентген с нагрузкой — это «золотой стандарт», который дает объективные измерения (угол и высота свода) для точного определения степени плоскостопия и помогает врачу выбрать правильную тактику веден
2
Это больно? Как проходит само исследование?
Процедура абсолютно безболезненна. Вам нужно будет просто постоять несколько минут на специальной подставке, пока рентген-лаборант делает снимки.
3
Почему обязательно делать снимок стоя? Нельзя ли сидя или лежа?
Снимки, сделанные сидя или лежа, неинформативны. Только в положении стоя, под весом вашего тела, свод стопы принимает свое функциональное положение. Это позволяет врачу увидеть истинную степень его уплощения.
4
Врач сказал, у меня плоскостопие 2 степени по рентгену. Что это значит?
Это умеренно выраженная степень деформации. Рентгенологически она определяется по конкретным значениям угла (141°-155°) и высоты свода (24-17 мм). Такое состояние часто сопровождается болью и требует внимания ортопеда для определения дальнейших шагов.
5
У моего ребенка (4 года) плоские стопы. Нужно ли срочно делать рентген?
У детей до 5-6 лет стопа часто выглядит плоской, что является вариантом нормы (физиологическое плоскостопие), так как свод еще формируется. Рентген в этом возрасте назначают редко, только при наличии боли или подозрении на врожденную патологию. Основным м
6
Насколько безопасно это обследование? Не вредно ли облучение?
Рентгенография стоп относится к исследованиям с минимальной лучевой нагрузкой. Эффективная доза облучения при этой процедуре очень низка и считается безопасной для здоровья при выполнении по показаниям.
7
Рентген показал плоскостопие. Что делать дальше?
Результаты рентгенографии — это не диагноз, а инструмент для вашего лечащего врача. С полученным заключением необходимо вернуться к ортопеду. Он сопоставит снимки с вашими симптомами и на основе этого определит дальнейший план действий.
