Постуральный тремор
Постуральный тремор - это дрожание, возникающее при удержании определенной позы против силы тяжести (например, вытянутые руки). В этой статье мы разберем спектр возможных причин этого симптома - от банального переутомления до серьезных неврологических нарушений, а также определим правильный маршрут к специалисту.
Постуральный тремор требует экстренного вызова скорой помощи, если он возник внезапно и сопровождается асимметрией лица, слабостью в руке или ноге, нарушением речи, спутанностью сознания, сильной головной болью или резким повышением температуры. Эти признаки могут указывать на острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) или острую нейроинфекцию.
Постуральный тремор является лишь симптомом, отражающим дисбаланс в работе нервной системы. Его оценка требует внимательного отношения к деталям: времени появления, провоцирующим факторам и сопутствующим проявлениям.
ВОЗМОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ
Постуральный тремор может быть проявлением десятков различных состояний. Их можно разделить на следующие основные группы:
- Неврологические патологии: Эссенциальный тремор, Болезнь Паркинсона (постуральный компонент), Рассеянный склероз, Полинейропатии, Поражения мозжечка.
- Эндокринные и метаболические нарушения: Тиреотоксикоз (гипертиреоз), Гипогликемия (снижение сахара в крови), Печеночная энцефалопатия, Болезнь Вильсона-Коновалова.
- Токсические и медикаментозные причины: Синдром отмены алкоголя (абстиненция), Отравление тяжелыми металлами, Побочное действие лекарств (бета-агонисты, антидепрессанты, вальпроаты).
- Психогенные (функциональные) и физиологические состояния: Тревожное расстройство, Панические атаки, Усиленный физиологический тремор (стресс, переохлаждение), Функциональное неврологическое расстройство.
Разнообразие причин - от эндокринологии до токсикологии - диктует необходимость комплексного подхода к диагностике. Нельзя лечить «просто дрожание», необходимо искать корень проблемы.
ОГЛАВЛЕНИЕ
- Что такое постуральный тремор
- Основные причины
- Симптомы: что важно описать врачу
- Тревожные признаки (Красные флаги)
- Сопутствующие симптомы и их значение
- Особые группы пациентов
- Двусторонний и распространенный симптом
- Алгоритм диагностики
- К какому врачу обратиться
- Что категорически нельзя делать до осмотра
РАЗДЕЛ 1 - ЧТО ТАКОЕ ПОСТУРАЛЬНЫЙ ТРЕМОР
Постуральный тремор - это не самостоятельный диагноз. Это клинический симптом, при котором возникает непроизвольное, ритмичное дрожание части тела (чаще всего кистей рук) в тот момент, когда пациент пытается удержать её в определенной позе против силы тяжести. Классический пример - дрожание вытянутых вперед рук.
С точки зрения физиологии, удержание позы требует сложнейшей координации. В этот процесс вовлечены моторная кора головного мозга, базальные ганглии, мозжечок, таламус, спинной мозг и периферические нервы [1]. Если на любом из этих уровней возникает «сбой» передачи сигнала или мышцы получают противоречивые команды, возникает колебательное движение - тремор.
В клинической практике мы выделяем три степени интенсивности симптома:
- Лёгкая: Дрожание едва заметно визуально, амплитуда менее 1 см. Может проявляться только при сильном волнении или усталости. Тактика: Наблюдение, коррекция образа жизни.
- Умеренная: Амплитуда 1-3 см. Тремор заметен окружающим, может мешать выполнять мелкую работу (вдевание нитки в иголку, письмо). Тактика: Плановое обследование у невролога.
- Выраженная: Амплитуда более 3 см. Пациент проливает воду из стакана, не может самостоятельно застегнуть пуговицы или использовать столовые приборы. Тактика: Срочное обращение к специалисту для назначения терапии.
Врач-невролог проводит клинический тест: пациент сидит с вытянутыми вперед руками, кисти слегка расставлены.
Постуральный тремор возникает из-за рассогласования в нейронных цепях, отвечающих за поддержание мышечного тонуса. Оценка амплитуды дрожания помогает врачу определить тяжесть состояния и срочность медицинского вмешательства.
РАЗДЕЛ 2 - ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ
| Характер симптома (условия возникновения) | Типичная причина | Уточняющий клинический признак | Срочность обращения |
|---|---|---|---|
| Симметричный тремор рук при удержании позы, усиливающийся при волнении; присутствует годами | Эссенциальный тремор | Часто есть у родственников; может уменьшаться после приема небольшой дозы алкоголя (не является методом лечения!) | Плановый осмотр |
| Острое возникновение дрожания всего тела или рук, сопровождается тахикардией и потливостью | Усиленный физиологический тремор, гипертиреоз, гипогликемия | Связь с приемом кофеина, стрессом, пропуском пищи или потерей веса | Уточнить причину |
| Дрожание появляется на фоне отмены или приема новых препаратов (особенно ингаляторов от астмы, антидепрессантов) | Медикаментозный тремор | Четкая временная связь с приемом или коррекцией дозы лекарств | Срочно |
| Односторонний тремор, который присутствует в покое, но сохраняется при вытягивании рук («re-emergent tremor») | Болезнь Паркинсона | Сопровождается замедленностью движений, скованностью мышц, изменением почерка (микрография) | Плановый осмотр |
| Тремор рук и головы по утрам, сопровождающийся потливостью, тревогой, тошнотой | Алкогольная абстиненция | Возникает после длительного употребления алкоголя при резком снижении дозы | Срочно |
Клинический контекст - возраст, скорость развития симптома, симметричность и наличие других признаков - позволяет врачу заподозрить конкретную причину еще до проведения анализов и МРТ.
РАЗДЕЛ 3 - СИМПТОМЫ: ЧТО ВАЖНО ОПИСАТЬ ВРАЧУ
Для точной диагностики важно перевести ваши ощущения на медицинский язык.
| Жалоба пациента | Медицинская формулировка | Вероятная группа причин | Срочность |
|---|---|---|---|
| «Руки трясутся, когда я держу чашку или телефон» | Постуральный тремор, кинетический компонент | Эссенциальный тремор, физиологический тремор | Планово |
| «Трясет только одну руку, она стала какой-то непослушной и тяжелой» | Асимметричный тремор с брадикинезией/ригидностью | Экстрапирамидные расстройства (Паркинсонизм) | Срочно |
| «Дрожь пробирает все тело, сердце колотится, бросает в жар» | Генерализованный тремор с вегетативной симптоматикой | Эндокринные нарушения (тиреотоксикоз), паническая атака | Срочно |
| «Руки затряслись после того, как я выпил таблетку от давления/подышал ингалятором» | Ятрогенный (медикаментозный) тремор | Побочное действие препаратов (бета-миметики и др.) | Уточнить причину |
| «Голова сама по себе трясется, как будто я говорю "нет-нет"» | Постуральный тремор головы (типа «нет-нет» или «да-да») | Эссенциальный тремор, цервикальная дистония | Планово |
| «Руки трясутся, и я не могу попасть пальцем в нос» | Интенционный тремор с дисметрией | Мозжечковая атаксия (рассеянный склероз, опухоль, инсульт) | Экстренно / Срочно |
| «Дрожь появилась внезапно, вместе со слабостью в ноге и невнятной речью» | Острая очаговая неврологическая симптоматика | Острое нарушение мозгового кровообращения (Инсульт) | Экстренно |
| «У меня трясутся руки, и я заметил желтизну в глазах» | Тремор с признаками поражения печени | Болезнь Вильсона-Коновалова, печеночная энцефалопатия | Срочно |
Пациент пытается поднести чашку с водой ко рту, вода расплескивается.
На приеме врачу важнее всего знать три вещи: когда дрожание началось (остро или постепенно), что его усиливает (поза, движение, покой, стресс) и есть ли сопутствующие симптомы (слабость, боль, изменения веса).
РАЗДЕЛ 4 - ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ (КРАСНЫЕ ФЛАГИ)
Когда нужна срочная медицинская помощь (Вызов СМП 103 или 112)
- Внезапное, резкое начало тремора - может указывать на острое поражение мозга (инсульт, кровоизлияние, токсическое поражение).
- Асимметрия лица, невнятная речь (дизартрия) - классические признаки инсульта или транзиторной ишемической атаки [2].
- Слабость (парез) в руке или ноге, где наблюдается тремор - признак поражения пирамидного тракта.
- Нарушение сознания (спутанность, сонливость, галлюцинации) - указывает на тяжелую интоксикацию, энцефалопатию или нейроинфекцию.
- Сильная, невыносимая головная боль и рвота - признаки повышения внутричерепного давления (опухоль, гематома).
- Тремор на фоне высокой температуры (лихорадки) и ригидности затылочных мышц - возможен менингит или энцефалит.
- Резкое падение артериального давления или выраженная брадикардия/тахикардия - может быть проявлением острого эндокринного криза или тяжелой интоксикации.
При наличии хотя бы одного из этих симптомов - не ждите планового приема, счет может идти на минуты!
Наличие так называемых «красных флагов» переводит симптом из категории хронического неудобства в категорию состояний, угрожающих жизни и требующих экстренной нейровизуализации.
РАЗДЕЛ 5 - СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ
Поскольку постуральный тремор возникает из-за системных или центральных нарушений, он редко бывает изолированным. Анализ сопутствующих симптомов помогает врачу определить орган-мишень, который является источником проблемы.
| Возможный источник проблемы | Сопутствующие проявления | Что важно исключить в первую очередь |
|---|---|---|
| Щитовидная железа | Потеря веса при хорошем аппетите, выпучеглазие (экзофтальм), тахикардия, потливость, раздражительность | Тиреотоксикоз (гипертиреоз) |
| Поджелудочная железа (углеводный обмен) | Острое чувство голода, холодный пот, бледность, слабость, дрожь во всем теле | Гипогликемию (особенно у пациентов с сахарным диабетом) [3] |
| Мозжечок | Шаткая походка, нарушение речи (скандированная), промахивание при попытке взять предмет | Опухоль мозжечка, рассеянный склероз, интоксикацию |
| Экстрапирамидная система | Замедленность движений, обеднение мимики, шаркающая походка, микрография (мелкий почерк) | Болезнь Паркинсона, паркинсонизм |
| Печень (обмен меди) | Желтуха, кольца Кайзера-Флейшера (зеленовато-бурое кольцо по краю роговицы глаза), нарушения психики | Болезнь Вильсона-Коновалова (особенно у пациентов до 40 лет) |
Постуральный тремор - это вершина айсберга. Выявление сопутствующих вегетативных, эндокринных или других неврологических знаков является ключом к постановке точного диагноза.
РАЗДЕЛ 6 - ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ
Причины и течение симптома сильно зависят от возраста, рода занятий и сопутствующих заболеваний пациента.
Пожилые люди (60+)
Типичные причины: Эссенциальный тремор, Болезнь Паркинсона, сосудистая энцефалопатия.
Особенности: Часто принимается за «возрастную норму». Важно различать тремор покоя (Паркинсон) и постуральный тремор (Эссенциальный). Требуется осторожность при назначении препаратов из-за риска падений.
Молодые люди и подростки (15-30 лет)
Типичные причины: Тревожные расстройства, эссенциальный тремор (семейные формы), гипертиреоз, употребление энергетиков/психостимуляторов.
Особенности: Часто дрожание усиливается перед экзаменами или публичными выступлениями (усиленный физиологический тремор). Важно исключить болезнь Вильсона-Коновалова.
Пациенты с хроническими заболеваниями
Типичные причины: Диабетики - гипогликемия; астматики - реакция на бронходилататоры (сальбутамол); люди с депрессией - реакция на СИОЗС.
Особенности: Тремор часто носит медикаментозный или метаболический характер. Требуется коррекция дозировок лечащим врачом.
Ветеринарные специалисты и аграрии (токсическое воздействие)
Типичные причины: Контакт с фосфорорганическими соединениями, пестицидами, инсектицидами.
Особенности: Примечание по сравнительной медицине: Принципы оценки тремора при нейроинтоксикациях схожи у всех млекопитающих. Данные ветеринарных реестров и профильных ассоциаций (WSAVA, AVMA) [4] [5] подтверждают, что токсины, вызывающие тремор у животных (например, перметрин), могут провоцировать схожие симптомы и у людей при нарушении техники безопасности.
Пожилой пациент на приеме у врача, видны слегка дрожащие кисти рук.
Возраст пациента и его анамнез напрямую определяют вектор поиска: если у пожилых мы в первую очередь исключаем нейродегенерацию, то у молодых - эндокринные нарушения, стресс и токсические факторы.
РАЗДЕЛ 7 - ДВУСТОРОННИЙ И РАСПРОСТРАНЕННЫЙ СИМПТОМ
Двусторонний (симметричный) постуральный тремор требует иного диагностического мышления, чем односторонний. Если дрожат обе руки симметрично, это, как правило, указывает на системное воздействие на мозг (кровь, гормоны, токсины, гены), а не на локальный очаг (опухоль, инсульт).
- Эссенциальный тремор (генетический): Чаще всего симметричный тремор рук, может вовлекать голову («да-да» или «нет-нет») и голосовые связки. Ориентир: Наследственный анамнез, отсутствие других неврологических дефицитов [6].
- Эндокринные причины: Тиреотоксикоз вызывает мелкий, частый, симметричный тремор вытянутых пальцев. Ориентир: Анализ на ТТГ.
- Токсические/Метаболические: Уремия (почечная недостаточность), печеночная энцефалопатия. Может наблюдаться астериксис - «порхающий» тремор, когда вытянутые кисти периодически резко падают и возвращаются обратно.
- Медикаментозные: Препараты лития, вальпроевая кислота, кортикостероиды, амиодарон. Ориентир: Симметричность симптома и четкая связь с началом терапии [7].
Симметричный постуральный тремор - это повод проверить гормоны щитовидной железы, уровень сахара, печеночные пробы и провести ревизию принимаемых лекарственных препаратов.
РАЗДЕЛ 8 - ДИАГНОСТИКА: КАК ВРАЧ ИЩЕТ ПРИЧИНУ
Диагностика тремора - это искусство, где клинический осмотр имеет первостепенное значение. Аппаратные методы назначаются только для подтверждения или исключения диагноза.
- Сбор анамнеза: Врач детально расспросит, как давно появился тремор, есть ли он у родственников, какие лекарства (или БАДы) вы принимаете, сколько кофе пьете и как относитесь к алкоголю.
- Визуальная оценка: Врач попросит вытянуть руки вперед (оценка постурального тремора), поднести палец к носу (интенционный тремор) и положить руки на колени (тремор покоя).
- Специальные тесты (Проба Архимеда): Вас попросят нарисовать спираль, соединить точки или перелить воду из стакана в стакан. Это позволяет объективно оценить амплитуду и влияние тремора на функцию [8].
- Оценка мышечного тонуса (Пальпация и сгибание): Врач проверит суставы на наличие ригидности (симптом «зубчатого колеса», характерный для Паркинсонизма).
- Лабораторные анализы: Базовый скрининг включает: ТТГ, Т3, Т4 (щитовидная железа), глюкозу крови, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ), уровень церулоплазмина и меди (для исключения болезни Вильсона до 40 лет).
- Электромиография (ЭМГ): Позволяет отличить эссенциальный тремор от болезни Паркинсона и усиленного физиологического тремора путем записи электрической активности мышц.
- МРТ головного мозга: Не диагностирует эссенциальный или паркинсонический тремор, но назначается строго для исключения структурных поражений (опухоли, рассеянный склероз, инсульты), особенно при наличии асимметрии или «красных флагов».
- Дополнительные методы (DaTscan): В сложных случаях проводится радиоизотопное сканирование для оценки дофаминовых рецепторов мозга (в РФ доступно в специализированных центрах) [9].
Пациент рисует спираль Архимеда на листке бумаги под наблюдением невролога.
Основа диагностики постурального тремора - это клинические пробы и беседа. МРТ и сложные анализы служат лишь дополнительным инструментом для исключения других, более опасных заболеваний.
РАЗДЕЛ 9 - К КАКОМУ ВРАЧУ ОБРАТИТЬСЯ
| Специалист / Служба | Когда обращаться | Что оценивает |
|---|---|---|
| Скорая помощь (103) / Приемное отделение | При внезапном начале тремора, асимметрии лица, слабости в конечностях, нарушении речи или сознания. | Острое нарушение мозгового кровообращения, нейроинфекцию, острую интоксикацию. Проводит экстренную КТ/МРТ. |
| Врач-невролог (паркинсонолог) | При хроническом дрожании, изменении почерка, скованности движений, дрожании головы. Основной специалист! | Клинические пробы, мышечный тонус, рефлексы. Ставит точный топический диагноз. |
| Эндокринолог | Если тремор сопровождается потерей веса, тахикардией, потливостью, пучеглазием. | Функцию щитовидной железы (тиреотоксикоз), углеводный обмен. |
| Терапевт / Врач общей практики | Для первичного скрининга, если непонятно, с чего начать. | Назначает базовые анализы крови, исключает медикаментозные причины. |
| Психиатр / Психотерапевт | Если тремор возникает только при панических атаках, сильном стрессе или является функциональным. | Наличие тревожных расстройств, депрессии, назначает специфическую терапию. |
Главный врач по тремору - невролог (в идеале - специалист по экстрапирамидным расстройствам). Терапевт или эндокринолог подключаются, если выявлены метаболические или системные причины симптома.
РАЗДЕЛ 10 - ЧТО ВАЖНО НЕ ДЕЛАТЬ ДО ОСМОТРА
- Не назначать себе бета-блокаторы: Хотя эти препараты (например, пропранолол) используются для лечения тремора, их самовольный прием может привести к опасной брадикардии (редкому пульсу), падению давления или спровоцировать приступ бронхиальной астмы.
- Не «лечиться» алкоголем: Эссенциальный тремор действительно временно уменьшается после приема алкоголя. Однако это ведет к быстрому формированию зависимости и тяжелейшему "рикошетному" тремору при протрезвлении.
- Не отменять резко прописанные лекарства: Если вы подозреваете, что антидепрессант или другой препарат вызвал тремор, не бросайте его пить в один день. Это может вызвать тяжелый синдром отмены. Схема снижения дозы должна контролироваться врачом.
- Не игнорировать односторонний тремор: Списывать дрожание одной руки на «усталость» или «защемление нерва» опасно. Это классический признак серьезных экстрапирамидных нарушений, требующий осмотра.
- Не пытаться "разработать" руки через боль: Использование тяжелых эспандеров не избавит от тремора центрального генеза, но может привести к тендиниту (воспалению сухожилий).
Пациент смотрит на упаковку таблеток с сомнением.
КРАТКИЙ ВЫВОД
Постуральный тремор - это многогранный симптом. Он может быть невинным проявлением волнения, избытка кофеина или усталости, а может служить первым сигналом о нарушениях в работе щитовидной железы или серьезных неврологических заболеваниях (таких как эссенциальный тремор или начальные стадии нейродегенерации).
Безопасный алгоритм действий пациента заключается в спокойном анализе ситуации: если тремор возник внезапно и сопровождается неврологическим дефицитом - немедленно звоните в скорую. Если он беспокоит вас давно, симметричен и мешает в быту - запишитесь на плановый прием к неврологу. Откажитесь от стимуляторов (кофе, энергетики), соберите список всех принимаемых лекарств и будьте готовы подробно описать врачу, в какие моменты дрожание проявляется сильнее всего.
FAQ: Частые вопросы пациентов
Может ли кофе вызывать постуральный тремор?
Да, избыток кофеина стимулирует центральную нервную систему и усиливает физиологический тремор [10]. Обычно это состояние проходит самостоятельно после выведения кофеина из организма (через несколько часов).
Постуральный тремор - это всегда признак болезни Паркинсона?
Нет. Для болезни Паркинсона более характерен тремор покоя (когда руки расслаблены, "счет монет"). Постуральный тремор (при удержании позы) чаще всего является признаком эссенциального или усиленного физиологического тремора.
Можно ли вылечить эссенциальный тремор навсегда?
Эссенциальный тремор - это хроническое генетически обусловленное состояние. Полностью избавиться от него нельзя, но современная терапия (препараты, ботулинотерапия, в тяжелых случаях - нейрохирургия) позволяет снизить амплитуду дрожания на 50-80%.
Передается ли тремор по наследству?
Зависит от причины. Эссенциальный тремор имеет аутосомно-доминантный тип наследования (вероятность передачи ребенку 50%). Болезнь Вильсона также генетическая, но рецессивная. Другие виды тремора (токсические, эндокринные) по наследству не передаются.
Может ли остеохондроз вызывать тремор рук?
Нет, это распространенный миф. Патологии шейного отдела позвоночника могут вызывать боль, онемение, слабость в руке, но ритмичное дрожание не является симптомом остеохондроза или грыжи диска.
Помогают ли успокоительные при треморе?
Только если тремор имеет психогенную природу (тревожное расстройство) или это усиленный физиологический тремор на фоне стресса. При эссенциальном треморе или поражении мозжечка обычные седативные средства (валериана, пустырник) неэффективны.
Может ли тремор появиться из-за диеты?
Да. Жесткие диеты с сильным ограничением углеводов могут приводить к гипогликемии (падению уровня сахара), что вызывает острый, сопровождающийся потливостью постуральный тремор, который проходит после приема сладкого.
Опасен ли тремор головы?
Сам по себе тремор головы (типа «да-да» или «нет-нет») не опасен для жизни и чаще всего является проявлением эссенциального тремора или цервикальной дистонии. Однако он требует осмотра неврологом для подбора терапии (например, инъекций ботулотоксина), так как сильно снижает качество жизни.
Как подготовлена статья:
Автор: практикующий врач-клиницист (стаж 15 лет).
Медицинский редактор: Редакция портала med-oko.ru.
Основано на принципах доказательной медицины (EBM).
Дата пересмотра: 18 февраля 2026 г.
Медицинский дисклеймер: Материал носит исключительно информационный характер. Постуральный тремор может быть признаком десятков разных заболеваний - только врач на очном осмотре ставит диагноз и назначает лечение. Не занимайтесь самодиагностикой. При внезапном возникновении тремора в сочетании с асимметрией лица, нарушением речи или слабостью в конечностях - немедленно вызывайте скорую помощь!
Список литературы
- Bhatia KP, Bain P, Bajaj N, et al. Consensus Statement on the classification of tremors. from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Mov Disord. 2018;33(1):75-87. Источник: Movement Disorders - https://movementdisorders.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.27121 (дата обращения: 18.02.2026).
- Клинические рекомендации Минздрава РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2021. Источник: Рубрикатор КР МЗ РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/ (дата обращения: 18.02.2026).
- American Diabetes Association. Hypoglycemia (Low Blood Glucose). Источник: ADA - https://diabetes.org/healthy-living/medication-treatments/blood-glucose-testing-and-control/hypoglycemia (дата обращения: 18.02.2026).
- World Small Animal Veterinary Association (WSAVA). Global Guidelines for Toxicology and Comparative Medicine. Источник: WSAVA - https://wsava.org/ (дата обращения: 18.02.2026).
- Справочник ветеринарных препаратов (Vidal Veterinary). Нейротоксикозы и их антидоты. Источник: Vidal - https://www.vidal.ru/veterinary (дата обращения: 18.02.2026).
- Shanker V. Essential tremor: diagnosis and management. BMJ. 2019;366:l4485. Источник: BMJ - https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4485 (дата обращения: 18.02.2026).
- Morgan JC, Sethi KD. Drug-induced tremors. Lancet Neurol. 2005;4(12):866-876. Источник: The Lancet - https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(05)70250-7/fulltext (дата обращения: 18.02.2026).
- Elble RJ. Diagnostic Criteria for Essential Tremor and Differential Diagnosis. Neurology. 2000;54(11 Suppl 4):S2-6. Источник: Neurology - https://n.neurology.org/ (дата обращения: 18.02.2026).
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Parkinson's disease in adults. NG71. Источник: NICE - https://www.nice.org.uk/guid/ng71 (дата обращения: 18.02.2026).
- StatPearls [Internet]. Tremor. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Источник: NCBI - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537021/ (дата обращения: 18.02.2026).
