Обильные менструации (Меноррагия): Клинический обзор

Список сокращений

• ОМК - Обильное менструальное кровотечение
• АМК - Аномальное маточное кровотечение
• FIGO - Международная федерация гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics)
• PALM-COEIN - Акроним для классификации причин АМК, предложенный FIGO
• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• ТВУЗИ - Трансвагинальное ультразвуковое исследование
• МРТ - Магнитно-резонансная томография
• ВМС - Внутриматочная система
• КОК - Комбинированные оральные контрацептивы
• НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства
• ОАК - Общий анализ крови
• СПКЯ - Синдром поликистозных яичников
• ГнРГ - Гонадотропин-рилизинг-гормон

Краткий глоссарий

• Меноррагия - Устаревший термин, обозначающий циклические, регулярные менструации с чрезмерной кровопотерей. Современный термин - обильное менструальное кровотечение (ОМК).
• Эндометрий - Внутренняя слизистая оболочка тела матки, которая циклически изменяется и отторгается во время менструации.
• Миометрий - Мышечный слой матки.
• Лейомиома (миома) матки - Доброкачественная опухоль, развивающаяся из гладкомышечных клеток миометрия.
• Аденомиоз - Патологический процесс, при котором ткань, подобная эндометрию, прорастает в мышечный слой матки (миометрий).
• Полип эндометрия - Доброкачественное новообразование, исходящее из эндометрия и выступающее в полость матки.
• Коагулопатия - Нарушение свертываемости крови.
• Гистероскопия - Метод эндоскопического обследования полости матки с помощью оптической системы.

1. Определение

Клиническое и субъективное определение ОМК

Исторически обильные менструации, или меноррагия, определялись как объективная кровопотеря, превышающая 80 мл за один менструальный цикл. Это количество было установлено на основе исследований, показавших, что при такой кровопотере у женщин значительно возрастает риск развития железодефицитной анемии. Однако в реальной клинической практике точное измерение объема менструальной крови является сложным и непрактичным. Пациентки редко могут точно оценить объем кровопотери, а лабораторные методы (например, щелочной гематиновый метод) используются исключительно в исследовательских целях.

Ключевыми признаками, на которые ориентируется врач, являются:

• Необходимость смены гигиенических средств (прокладок, тампонов) каждый час или чаще в течение нескольких часов подряд.
• Использование двойной защиты (например, тампон и прокладка одновременно).
• Необходимость просыпаться ночью для смены гигиенических средств.
• Выделение крупных кровяных сгустков (размером с монету или больше).
• Длительность менструации более 7 дней.
• Симптомы анемии: слабость, утомляемость, одышка, головокружение, бледность кожных покровов.

2. Причины

Для систематизации причин аномальных маточных кровотечений, включая ОМК, Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) в 2011 году предложила классификационную систему PALM-COEIN. Эта система разделяет все возможные причины на две большие группы: структурные (PALM), которые можно визуализировать, и неструктурные (COEIN).

Структурные причины (PALM)

Эта группа включает в себя патологии, которые можно диагностировать с помощью методов визуализации (УЗИ, МРТ) или гистологического исследования.

• P - Polyp (Полип). Полипы эндометрия или цервикального канала являются доброкачественными разрастаниями слизистой оболочки. Они могут вызывать как обильные, так и межменструальные кровотечения из-за своей хрупкой сосудистой структуры и нарушения нормального сокращения матки.

  Полипы являются одной из наиболее частых структурных причин ОМК и легко диагностируются при УЗИ или гистероскопии.

• A - Adenomyosis (Аденомиоз). Это состояние, при котором ткань эндометрия врастает в мышечный слой матки (миометрий). Это приводит к увеличению матки, болезненным и обильным менструациям. Аденомиоз нарушает сократительную способность миометрия и увеличивает площадь поверхности эндометрия, что способствует усилению кровотечения.

  Аденомиоз является "скрытой" причиной ОМК, диагностика которого часто требует МРТ для подтверждения, хотя опытный специалист может заподозрить его и по данным ТВУЗИ.

• L - Leiomyoma (Лейомиома). Также известная как миома или фибромиома, это самая распространенная доброкачественная опухоль матки. Наибольшее влияние на объем менструальной кровопотери оказывают субмукозные (подслизистые) миомы, которые деформируют полость матки, и интрамуральные (внутримышечные) узлы, нарушающие сократимость миометрия.

  Лейомиома является ведущей структурной причиной ОМК, требующей хирургического лечения у женщин репродуктивного возраста.

• M - Malignancy and hyperplasia (Малигнизация и гиперплазия). Гиперплазия эндометрия (чрезмерное разрастание слизистой оболочки матки) и рак эндометрия являются серьезными, хотя и менее частыми причинами ОМК. Риск этих состояний возрастает с возрастом (особенно в пери- и постменопаузе), а также при наличии ожирения, сахарного диабета, синдрома поликистозных яичников.

  Любое аномальное маточное кровотечение у женщин в постменопаузе или у пациенток с факторами риска требует обязательного исключения злокачественных процессов путем биопсии эндометрия.

Неструктурные причины (COEIN)

Эта группа включает системные заболевания, гормональные нарушения и другие факторы, не связанные с видимыми структурными изменениями матки.

• C - Coagulopathy (Коагулопатия). Нарушения свертываемости крови являются важной причиной ОМК, особенно у подростков. Наиболее распространенным наследственным нарушением является болезнь фон Виллебранда, которая встречается примерно у 13% женщин с ОМК. Другие причины включают тромбоцитопению и прием антикоагулянтов.

  Подозрение на коагулопатию должно возникать при наличии ОМК с менархе (первой менструации), а также при наличии других признаков кровоточивости (носовые кровотечения, синяки, длительное кровотечение после порезов или стоматологических процедур).

• O - Ovulatory dysfunction (Овуляторная дисфункция). Нарушения овуляции приводят к гормональному дисбалансу, в частности к хроническому воздействию эстрогенов при дефиците прогестерона. Это вызывает чрезмерный рост эндометрия, который становится нестабильным и отторгается нерегулярно и обильно. Такие состояния характерны для подросткового возраста (незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси), перименопаузы, а также для заболеваний, как СПКЯ, гипотиреоз, гиперпролактинемия.

  Овуляторная дисфункция является основной причиной нерегулярных и обильных кровотечений у подростков и женщин в период перименопаузы.

• E - Endometrial (Эндометриальные нарушения). В эту категорию входят случаи ОМК, когда при полном обследовании не выявляется ни структурной патологии, ни системных нарушений. Считается, что причиной является первичная дисфункция на уровне самого эндометрия, связанная с нарушением локального гемостаза, дисбалансом простагландинов (избыток вазодилататоров и недостаток вазоконстрикторов) и факторов ангиогенеза.

  Эндометриальная дисфункция является диагнозом исключения и часто лежит в основе идиопатических ОМК, которые хорошо поддаются медикаментозной терапии.

• I - Iatrogenic (Ятрогенные). Кровотечение может быть вызвано медицинским вмешательством или приемом лекарств. Примеры включают использование внутриматочных систем (особенно медьсодержащих), прием антикоагулянтов (варфарин, НОАК), антиагрегантов (аспирин), некоторых гормональных препаратов, антидепрессантов и фитопрепаратов (например, содержащих зверобой или гинкго билоба).

  Тщательный сбор анамнеза о принимаемых препаратах и используемых методах контрацепции является обязательным шагом в диагностике ОМК.

• N - Not yet classified (Не классифицированные). В эту редкую категорию входят такие состояния, как артериовенозные мальформации матки, хронический эндометрит и другие плохо изученные причины.

  Категория "N" зарезервирована для редких и не до конца изученных причин, что подчеркивает постоянное развитие медицинских знаний в этой области.

Сравнительная таблица причин ОМК по системе PALM-COEIN

3. Диагностика

Диагностический алгоритм при ОМК направлен на подтверждение факта чрезмерной кровопотери, выявление ее причины и оценку последствий для здоровья женщины, в первую очередь — наличия анемии.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Это первый и самый важный этап диагностики.

• Анамнез менструальной функции: Врач уточняет регулярность, продолжительность и обильность циклов. Важно спросить о количестве используемых гигиенических средств, наличии сгустков, ночных кровотечениях. Использование визуальных шкал оценки кровопотери (Pictorial Blood Loss Assessment Charts, PBAC) может помочь объективизировать жалобы.
• Медицинский анамнез: Необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний (болезни щитовидной железы, печени, почек), нарушений свертываемости крови в личном и семейном анамнезе, перенесенных операций на органах малого таза.
• Лекарственный анамнез: Уточняется прием всех препаратов, включая БАДы и фитопрепараты.
• Физикальное обследование: Включает оценку общего состояния (бледность кожи как признак анемии), пальпацию щитовидной железы, осмотр на предмет петехий и экхимозов (признаки коагулопатии). Обязательно проводится гинекологический осмотр в зеркалах и бимануальное исследование для оценки размеров, формы и консистенции матки и придатков.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови (ОАК): Обязательное исследование для всех пациенток с ОМК. Основная цель – выявить наличие и степень тяжести железодефицитной анемии (оценка уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитарных индексов - MCV, MCH).
• Тест на беременность (β-ХГЧ): Необходимо исключить патологию беременности (например, внематочную беременность или угрозу выкидыша), которая может проявляться кровотечением.
• Коагулограмма и специфические тесты на гемостаз: Назначаются при подозрении на коагулопатию (ОМК с менархе, семейный анамнез, другие признаки кровоточивости). Включают АЧТВ, ПВ/МНО, уровень фибриногена и скрининг на болезнь фон Виллебранда.
• Тиреотропный гормон (ТТГ): Исследуется для исключения гипотиреоза, который может быть причиной овуляторной дисфункции и ОМК.
• Другие гормональные тесты (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон): Проводятся по показаниям при подозрении на СПКЯ или другие эндокринопатии.

Инструментальная диагностика

• Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ): Является методом первой линии для оценки структурных изменений матки и яичников. Оно позволяет с высокой точностью выявить лейомиомы, оценить их размеры и локализацию, заподозрить аденомиоз, измерить толщину эндометрия (М-эхо) и выявить полипы.
• Соногистерография (гидросонография): Это усовершенствованная методика УЗИ, при которой в полость матки вводится стерильный физиологический раствор. Это позволяет расширить полость матки и значительно улучшить визуализацию внутриматочной патологии, такой как мелкие полипы или субмукозные миомы.
• Биопсия эндометрия: Является обязательной процедурой для исключения гиперплазии или рака эндометрия у женщин с факторами риска: возраст старше 45 лет, ожирение, сахарный диабет, длительные ановуляторные циклы, неэффективность медикаментозной терапии. Может выполняться амбулаторно (пайпель-биопсия) или в стационаре (гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).
• Диагностическая гистероскопия: "Золотой стандарт" для визуализации полости матки. Позволяет под прямым визуальным контролем оценить состояние эндометрия, выявить полипы, субмукозные миомы, перегородки и взять прицельную биопсию. Часто диагностическая процедура сразу переходит в лечебную (гистерорезектоскопия).
• МРТ органов малого таза: Используется в сложных диагностических случаях, например, для точной диагностики и оценки распространенности аденомиоза, картирования миоматозных узлов перед планированием миомэктомии или эмболизации маточных артерий.

4. Дифференциальная диагностика

ОМК является одним из видов аномальных маточных кровотечений. Важно отличать его от других нарушений цикла, так как это влияет на диагностический поиск.

Сравнительная таблица типов аномальных маточных кровотечений

5. Возможные заболевания

ОМК – это симптом, а не самостоятельное заболевание. Оно может быть проявлением широкого спектра патологий. На основе классификации PALM-COEIN можно выделить наиболее частые заболевания, ассоциированные с ОМК:

1. Лейомиома матки: Особенно субмукозные и интрамуральные узлы, деформирующие полость матки.
2. Аденомиоз: Часто сочетается с лейомиомой и эндометриозом.
3. Полипы эндометрия: Распространенная причина как ОМК, так и межменструальных кровотечений.
4. Гиперплазия эндометрия: Предраковое состояние, требующее обязательного лечения и наблюдения.
5. Рак эндометрия: Наиболее серьезная причина, которую необходимо исключать у пациенток в группе риска.
6. Болезнь фон Виллебранда и другие коагулопатии: Важнейшая причина ОМК у подростков.
7. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): Классический пример овуляторной дисфункции, приводящей к ОМК.
8. Гипотиреоз: Снижение функции щитовидной железы часто приводит к нарушениям менструального цикла.

6. К какому врачу обращаться

При появлении симптомов обильных менструаций первым специалистом, к которому следует обратиться, является акушер-гинеколог. Он проведет первичное обследование, назначит необходимые анализы и инструментальные исследования.

В зависимости от выявленной причины может потребоваться консультация других специалистов:

• Гематолог: При подозрении на нарушения свертываемости крови (коагулопатии).
• Эндокринолог: При выявлении патологии щитовидной железы, СПКЯ или других гормональных нарушений.
• Терапевт или врач общей практики: Для лечения железодефицитной анемии, коррекции сопутствующих заболеваний и первичной диагностики.
• Онкогинеколог: При подтверждении диагноза гиперплазии с атипией или рака эндометрия.

7. Вопросы и ответы

Вопрос 1: Обильные менструации - это всегда опасно?
Ответ: Не всегда. Однако главная опасность ОМК — это хроническая кровопотеря, которая приводит к развитию железодефицитной анемии. Анемия, в свою очередь, вызывает слабость, снижение работоспособности, проблемы с концентрацией, одышку и может негативно сказаться на работе сердечно-сосудистой системы. Кроме того, ОМК может быть симптомом серьезных заболеваний, включая рак эндометрия, поэтому игнорировать этот симптом нельзя.

Вопрос 2: Могут ли обильные менструации повлиять на возможность забеременеть?
Ответ: Да, могут. Сами по себе обильные кровотечения не вызывают бесплодия, но заболевания, которые их вызывают (например, субмукозная миома, полипы, аденомиоз, СПКЯ с ановуляцией), могут препятствовать наступлению или вынашиванию беременности. Своевременная диагностика и лечение основной причины ОМК часто восстанавливают фертильность.

Вопрос 3: Обязательно ли лечить ОМК хирургически?
Ответ: Нет, не обязательно. Существует множество эффективных методов медикаментозного лечения. К ним относятся НПВС, транексамовая кислота, гормональные контрацептивы (КОК), внутриматочная система с левоноргестрелом (например, "Мирена"), которая является одним из самых эффективных методов. Хирургическое лечение (гистерорезектоскопия, миомэктомия, в крайних случаях – гистерэктомия) рекомендуется при наличии крупной структурной патологии, неэффективности консервативной терапии или при противопоказаниях к ней.

Вопрос 4: У моей дочери-подростка очень обильные первые менструации. Это нормально?
Ответ: Обильные менструации в первые 1-2 года после менархе (первой менструации) встречаются довольно часто. В большинстве случаев это связано с физиологической незрелостью гормональной системы и ановуляторными циклами. Однако это состояние требует внимания, так как у подростков высок риск развития тяжелой анемии. Кроме того, именно в этом возрасте часто дебютируют наследственные коагулопатии. Поэтому консультация гинеколога и педиатра обязательна.

Вопрос 5: Может ли стресс вызывать обильные менструации?
Ответ: Да. Сильный хронический стресс может нарушить работу гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, что приводит к овуляторной дисфункции. Это, в свою очередь, может проявляться как задержками менструаций, так и аномальными, в том числе обильными, маточными кровотечениями.

8. Список литературы

1. Munro, M. G., Critchley, H. O., & Fraser, I. S. (2018). The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 143(3), 393-408. DOI: 10.1002/ijgo.12666 - (Ключевая статья по классификации PALM-COEIN).
2. ACOG Practice Bulletin No. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. (2013). Obstetrics and Gynecology, 122(1), 176-185. Reaffirmed 2021. Link
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2018). Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE guideline [NG88]. Link
4. Whitaker, L., & Critchley, H. O. (2016). Abnormal uterine bleeding. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 34, 54-65. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2015.11.012
5. Wouk, N., & Helton, M. (2019). Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. American Family Physician, 99(7), 435-443. Link
6. Kaunitz, A. M. (2019). Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Age Women. JAMA, 321(16), 1629–1630. DOI: 10.1001/jama.2019.2273
7. Maybin, J. A., & Critchley, H. O. (2015). Menstrual physiology: implications for endometrial pathology and beyond. Human Reproduction Update, 21(6), 748-761. DOI: 10.1093/humupd/dmv038
8. O'Brien, S. H. (2018). Evaluation and management of heavy menstrual bleeding in adolescents. Pediatric Clinics of North America, 65(3), 511-525. DOI: 10.1016/j.pcl.2018.02.007

Проверено врачом

Васильева Ляйсан Радисовна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Гинекология

Менструации

ОбильныеКровотечения

Диагностика

Лечение

Профилактика

Акушерство

ГормональныеРасстройства

Коагулопатия

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок