Кальций (моча): Комплексный клинический обзор

Дата публикации: 18.10.2023

Дата последнего обновления: 15.01.2025

Содержание статьи

1. Введение: Физиология и метаболизм кальция
2. Что такое анализ на экскрецию кальция с мочой?
3. Показания для назначения исследования
4. Противопоказания и ограничения при проведении анализа
5. Как подготовиться к исследованию
6. Порядок проведения процедуры сбора биоматериала
7. Как интерпретировать результаты: Гиперкальциурия и гипокальциурия
8. Средняя стоимость услуги
9. Заключение

Список сокращений

• АКТГ - Адренокортикотропный гормон
• ДГПЖ - Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
• ИГ - Идиопатическая гиперкальциурия
• МКБ - Мочекаменная болезнь
• ПТГ - Паратгормон (паратиреоидный гормон)
• ПЩЖ - Паращитовидные железы
• РФ - Российская Федерация
• Ca/Cr - Соотношение кальций/креатинин
• FHH - Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (Familial Hypocalciuric Hypercalcemia)

Краткий глоссарий

• Гиперкальциурия - патологическое состояние, характеризующееся повышенным выведением (экскрецией) кальция с мочой.
• Гипокальциурия - состояние, характеризующееся сниженным выведением кальция с мочой.
• Экскреция - процесс выведения из организма конечных продуктов метаболизма.
• Нефролитиаз - синоним мочекаменной болезни; заболевание, характеризующееся образованием камней (конкрементов) в почках.
• Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышению хрупкости костей и риску переломов.
• Паратгормон (ПТГ) - гормон, вырабатываемый паращитовидными железами, основной регулятор уровня кальция в крови.
• Кальцитонин - гормон щитовидной железы, участвующий в регуляции кальциевого обмена, антагонист паратгормона.
• Кальцитриол - активная форма витамина D, стимулирующая всасывание кальция в кишечнике.
• Реабсорбция - обратное всасывание веществ из почечных канальцев в кровь.

Введение: Физиология и метаболизм кальция

Кальций (Ca²⁺) является жизненно важным макроэлементом, выполняющим в организме человека множество ключевых функций. Он составляет основу костной ткани, обеспечивая прочность скелета, участвует в процессах мышечного сокращения, нервной проводимости, свертывания крови и является важным внутриклеточным мессенджером [1]. Гомеостаз кальция поддерживается сложной системой гормональной регуляции, в которой центральную роль играют паратгормон (ПТГ), кальцитриол (активная форма витамина D) и, в меньшей степени, кальцитонин. Почки играют решающую роль в этом процессе, фильтруя и реабсорбируя кальций для поддержания его стабильной концентрации в плазме крови.

Около 99% всего кальция в организме находится в костях в виде гидроксиапатита. Лишь 1% циркулирует в крови, где он представлен в трех формах: ионизированный (около 50%), связанный с белками (преимущественно с альбумином, около 40%) и в виде комплексов с анионами (цитрат, фосфат, бикарбонат, около 10%). Биологически активной является только ионизированная фракция. Почки ежедневно фильтруют в клубочках большое количество кальция, однако до 98-99% отфильтрованного иона реабсорбируется обратно в кровь в проксимальных и дистальных канальцах, а также в петле Генле. Экскреция кальция с мочой представляет собой конечный этап регуляции его баланса и отражает соотношение между его поступлением в организм (с пищей), всасыванием в ЖКТ, депонированием в костях и почечной реабсорбцией [2].

Что такое анализ на экскрецию кальция с мочой?

Анализ на кальций в моче - это лабораторное исследование, направленное на количественное определение кальция, выводимого из организма через почки за определенный промежуток времени. Существует два основных метода исследования:

1. Анализ 24-часовой (суточной) мочи. Это "золотой стандарт" для оценки экскреции кальция. Пациент собирает всю мочу в специальный контейнер в течение 24 часов. Этот метод позволяет получить наиболее точную и полную картину суточных потерь кальция, нивелируя циркадные и пищевые колебания [3].
2. Анализ разовой (утренней) порции мочи с определением соотношения кальций/креатинин (Ca/Cr). Этот метод менее точен, но более удобен для пациента, особенно в педиатрической практике. Креатинин - это продукт мышечного метаболизма, экскреция которого относительно стабильна. Расчет индекса Ca/Cr позволяет стандартизировать результат и оценить экскрецию кальция без необходимости сбора суточной мочи. Данный метод широко используется для скрининга [4].

Выбор метода зависит от клинической задачи. Для первичной диагностики и скрининга может быть достаточно определения индекса Ca/Cr, в то время как для мониторинга лечения мочекаменной болезни или диагностики сложных метаболических нарушений предпочтителен анализ суточной экскреции.

Показания для назначения исследования

Определение уровня кальция в моче является важным диагностическим инструментом в различных областях медицины, включая урологию, нефрологию, эндокринологию и ревматологию.

Основные показания у взрослых:

• Диагностика и мониторинг мочекаменной болезни (нефролитиаза).

  Гиперкальциурия является наиболее частым метаболическим нарушением, выявляемым у пациентов с кальций-оксалатными и кальций-фосфатными камнями в почках (до 50-60% случаев) [5, 6].

• Диагностика и дифференциальная диагностика гиперкальциемии (повышенного уровня кальция в крови). Позволяет отличить первичный гиперпаратиреоз (где кальциурия обычно повышена или нормальна) от семейной гипокальциурической гиперкальциемии (FHH), при которой экскреция кальция с мочой характерно снижена.
• Оценка риска и мониторинг лечения остеопороза. Повышенная экскреция кальция может свидетельствовать о резорбтивных процессах в костной ткани и являться фактором риска снижения минеральной плотности кости.
• Диагностика заболеваний паращитовидных желез (гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз).
• Подозрение на интоксикацию витамином D или избыточное потребление препаратов кальция.
• Диагностика некоторых системных заболеваний, таких как саркоидоз, множественная миелома, метастатическое поражение костей.
• Оценка функции почек при хронической болезни почек.

Показания в педиатрии:

• Диагностика идиопатической гиперкальциурии (ИГ) - наиболее частой причины гематурии (крови в моче), болей в животе и дизурии у детей [7].
• Обследование при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей.
• Задержка роста и развития.
• Рахит и другие заболевания костной ткани.
• Подозрение на наследственные тубулопатии (например, синдром Барттера, болезнь Дента).

Противопоказания и ограничения при проведении анализа

Абсолютных противопоказаний к проведению анализа не существует. Однако существует ряд ограничений и факторов, способных исказить результат, которые необходимо учитывать.

Ограничения и интерферирующие факторы:

• Некорректный сбор биоматериала. Потеря даже одной порции мочи при 24-часовом сборе приводит к занижению результата. Неправильный объем контейнера или отсутствие консерванта (если он требуется лабораторией) также могут повлиять на стабильность образца.
• Диета. Высокое потребление соли (натрия) усиливает экскрецию кальция. Диета, богатая белком животного происхождения и оксалатами, также может повышать кальциурию.
• Прием лекарственных препаратов. Многие медикаменты влияют на уровень экскреции кальция:
  • Повышают экскрецию: петлевые диуретики (фуросемид, торасемид), глюкокортикостероиды, ацетазоламид, противосудорожные препараты, избыточные дозы витамина D.
  • Снижают экскрецию: тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, индапамид), препараты лития, эстрогены.
• Физиологические состояния. Уровень кальция может меняться в зависимости от времени суток (циркадные ритмы), физической активности и фазы менструального цикла у женщин. Длительная иммобилизация (постельный режим) приводит к резорбции костной ткани и повышению кальциурии.

Как подготовиться к исследованию

Правильная подготовка пациента является залогом точности исследования. Врач должен предоставить четкие инструкции.

Общие рекомендации:

1. Отмена медикаментов. За 2-3 дня до начала сбора мочи (по согласованию с лечащим врачом) следует отменить прием диуретиков и других препаратов, влияющих на уровень кальция.
2. Диета. В течение 3 дней перед и во время сбора мочи рекомендуется придерживаться стандартной диеты, избегая чрезмерного употребления продуктов, богатых кальцием (молочные продукты, сыр), солью, белком и оксалатами (шпинат, ревень, орехи, шоколад). Важно поддерживать обычный питьевой режим.
3. Исключение алкоголя. Необходимо воздержаться от употребления алкогольных напитков за 24 часа до начала сбора.

Подготовка к сбору 24-часовой мочи:

• Подготовить чистый, сухой контейнер большого объема (обычно 2-3 литра) с плотно закрывающейся крышкой.
• Некоторые лаборатории предоставляют контейнер с консервантом (например, соляной кислотой) для предотвращения осаждения солей кальция. Необходимо строго следовать инструкциям по его использованию.
• Весь период сбора мочи контейнер должен храниться в прохладном, темном месте (например, в холодильнике при +2...+8 °C).

Порядок проведения процедуры сбора биоматериала

Сбор суточной мочи:

1. Утром в день начала сбора (например, в 7:00) необходимо полностью опорожнить мочевой пузырь в унитаз. Эта первая утренняя порция не собирается. Время начала сбора фиксируется.
2. В течение следующих 24 часов (до 7:00 следующего дня) вся выделяемая моча (включая ночные порции) собирается в подготовленный контейнер.
3. Последняя порция мочи собирается ровно через 24 часа после начала сбора (в нашем примере - в 7:00 следующего дня), даже если нет позывов к мочеиспусканию.
4. После завершения сбора необходимо аккуратно перемешать содержимое контейнера, измерить общий объем (диурез) и записать это значение.
5. Около 50-100 мл мочи из общего объема переливают в небольшой стерильный контейнер для транспортировки в лабораторию. На контейнере указываются ФИО пациента, возраст и суточный диурез в миллилитрах.

Сбор разовой порции мочи (для индекса Ca/Cr):

• Предпочтительно собирать вторую утреннюю порцию мочи. Первое утреннее мочеиспускание производится в унитаз.
• Для сбора второй порции используется стерильный контейнер. Перед сбором необходимо провести гигиену наружных половых органов.
• Контейнер необходимо доставить в лабораторию в течение 1-2 часов.

Как интерпретировать результаты: Гиперкальциурия и гипокальциурия

Интерпретация результатов всегда должна проводиться лечащим врачом в комплексе с данными анамнеза, клинической картиной и результатами других исследований (уровень кальция, ПТГ, витамина D в крови, УЗИ почек и др.).

Референтные значения

Референтные значения могут незначительно варьироваться в зависимости от лаборатории и используемых методик.

• Взрослые (на фоне смешанной диеты):
  • Женщины:
  • Мужчины:
  • Или
• Дети:
• Индекс Кальций/Креатинин (мг/мг):
  • Дети до 6 мес:
  • Дети 7-12 мес:
  • Дети старше 2 лет и взрослые:

Гиперкальциурия (Повышенный уровень кальция)

Гиперкальциурия - это состояние, при котором экскреция кальция с мочой превышает референтные значения. Это ведущий фактор риска образования кальциевых камней в почках.

Классификация и причины:

1. Абсорбтивная гиперкальциурия: Связана с повышенным всасыванием кальция в кишечнике. Уровень кальция и ПТГ в крови обычно в норме. Это наиболее частый тип (около 50% случаев).
2. Резорбтивная гиперкальциурия: Вызвана усиленной резорбцией (разрушением) костной ткани. Характерна для:
   • Первичного гиперпаратиреоза: избыточная продукция ПТГ аденомой ПЩЖ.
   • Злокачественных новообразований: метастазы в кости (рак молочной железы, легких), множественная миелома, продукция опухолью ПТГ-подобного пептида.
   • Тиреотоксикоза, болезни Педжета, длительной иммобилизации.
3. Почечная ("renal leak") гиперкальциурия: Связана с нарушением реабсорбции кальция в почечных канальцах. Вторично приводит к стимуляции ПЩЖ и повышению уровня ПТГ.
4. Идиопатическая гиперкальциурия (ИГ): Диагноз исключения, когда не удается выявить очевидную причину. Часто носит семейный характер и является самой распространенной причиной гиперкальциурии у детей и молодых взрослых [9].
5. Другие причины:
   • Интоксикация витамином D.
   • Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания (из-за внепочечного синтеза активной формы витамина D).
   • Почечный канальцевый ацидоз 1 типа.

Гипокальциурия (Пониженный уровень кальция)

Гипокальциурия встречается реже и определяется как экскреция кальция

Основные причины:

• Гипопаратиреоз: Недостаточная продукция ПТГ (чаще после операций на щитовидной/паращитовидных железах).
• Псевдогипопаратиреоз: Резистентность тканей к действию ПТГ.
• Дефицит витамина D: Нарушение всасывания кальция в ЖКТ.
• Хроническая болезнь почек (терминальная стадия): Снижение клубочковой фильтрации и нарушение синтеза кальцитриола.
• Прием тиазидных диуретиков: Эти препараты усиливают реабсорбцию кальция в дистальных канальцах.
• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (FHH): Редкое генетическое заболевание, характеризующееся мутацией в гене кальций-чувствительного рецептора (CaSR), что приводит к гиперкальциемии при очень низкой экскреции кальция с мочой [11].
• Мальабсорбция: Нарушение всасывания жиров и кальция при заболеваниях ЖКТ (целиакия, болезнь Крона).

Сравнительные таблицы

Таблица 1. Дифференциальная диагностика причин нарушения экскреции кальция

Таблица 2. Сравнение методов оценки кальциурии

Актуальные исследования и клинические рекомендации

Современная медицина уделяет большое внимание персонифицированному подходу к пациентам с нарушениями кальциевого обмена. Российские клинические рекомендации по мочекаменной болезни подчеркивают обязательность метаболического обследования пациентов с рецидивным или высоким риском камнеобразования, которое включает определение суточной экскреции кальция [6].

Международные руководства, такие как рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) и Американской урологической ассоциации (AUA), также ставят анализ суточной мочи в центр диагностического алгоритма при нефролитиазе [12, 13].

Средняя стоимость услуги

Стоимость анализа на кальций в моче в Российской Федерации варьируется в зависимости от региона, типа лаборатории (государственная или частная) и вида исследования.

• Анализ на кальций в разовой порции мочи (включая креатинин): Стоимость обычно составляет от 300 до 600 рублей.
• Анализ на кальций в суточной моче: Стоимость, как правило, несколько выше и колеблется в диапазоне от 400 до 800 рублей.

К указанной стоимости может добавляться плата за взятие биоматериала. В системе ОМС данное исследование может быть проведено бесплатно при наличии направления от лечащего врача и соответствующих показаний.

Заключение

Определение экскреции кальция с мочой - это фундаментальное лабораторное исследование, имеющее огромное диагностическое значение в клинической практике. Оно является ключевым элементом в диагностике мочекаменной болезни, заболеваний паращитовидных желез, остеопороза и ряда других системных и наследственных патологий. Правильная интерпретация результатов в совокупности с клиническими данными и другими лабораторными показателями позволяет врачу выявить первопричину метаболических нарушений и назначить адекватную, патогенетически обоснованную терапию. Точность исследования напрямую зависит от тщательной подготовки пациента и строгого соблюдения правил сбора биоматериала, что требует тесного взаимодействия между врачом и пациентом.

Список литературы

1. Peacock M. Calcium Metabolism in Health and Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5 Suppl 1:S23-S30. doi:10.2215/CJN.05910809. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20089499/ (дата обращения: 15.01.2025).
2. Лабораторная диагностика. Национальное руководство: в 2 т. - Т. 1. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 728 с. Источник: ГЭОТАР-Медиа - https://www.rosmedlib.ru (дата обращения: 15.01.2025).
3. Curhan G.C. Evaluation of the adult with established nephrolithiasis. UpToDate. 2023. Источник: UpToDate - https://www.uptodate.com/ (дата обращения: 15.01.2025).
4. Инструкция по сбору биоматериала. Лаборатория "Инвитро". Источник: Invitro - https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/ (дата обращения: 15.01.2025).
5. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения // Урология. - 2019. - № 2. - С. 104-112. Источник: eLibrary.ru - https://elibrary.ru/ (дата обращения: 16.01.2025).
6. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2020. Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/306_1 (дата обращения: 16.01.2025).
7. Srivastava T, Schwaderer A. Diagnosis and management of hypercalciuria in children. Curr Opin Pediatr. 2009;21(2):214-219. doi:10.1097/MOP.0b013e3283296853. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19276774/ (дата обращения: 16.01.2025).
8. Тиц Н.У. Клиническое руководство по лабораторным тестам / Под ред. В.В. Меньшикова. - М.: ЮНИМЕД-пресс, 2003. - 960 с. Источник: Архив медицинской литературы - https://archive.org/ (дата обращения: 17.01.2025).
9. Калинченко Н.Ю., Тюльпаков А.Н. Идиопатическая гиперкальциурия: современное состояние проблемы // Проблемы эндокринологии. - 2018. - Т. 64. - № 3. - С. 192-200. Источник: Cyberleninka - https://cyberleninka.ru/ (дата обращения: 17.01.2025).
10. Taguchi K, Yasui T, Milliner DS, Hoppe B, Kopp JB. Genetic basis of idiopathic hypercalciuria and nephrocalcinosis: from C. elegans to human. Kidney Int. 2017;91(4):782-793. doi:10.1016/j.kint.2016.10.027. Источник: Nature - https://www.nature.com/ki/ (дата обращения: 17.01.2025).
11. Eastell R, Brandi ML, Costa AG, D'Amour P, Shoback DM, Thakker RV. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3570-3579. doi:10.1210/jc.2014-1414. Источник: JAMA Network - https://jamanetwork.com/ (дата обращения: 18.01.2025).
12. Skolarikos A, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. 2023. Источник: European Association of Urology - https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis (дата обращения: 18.01.2025).
13. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, et al. Medical management of kidney stones: AUA guideline. J Urol. 2014;192(2):316-324. doi:10.1016/j.juro.2014.05.006. Источник: AUA - https://www.auanet.org/ (дата обращения: 18.01.2025).
14. Dhayat NA, et al. Hydrochlorothiazide and Prevention of Kidney-Stone Recurrence. N Engl J Med. 2023;388(9):781-791. doi:10.1056/NEJMoa2209275. Источник: NEJM - https://www.nejm.org/ (дата обращения: 19.01.2025).
15. Escribano J, Balaguer A, Luque A, Feliu A, Roqué i Figuls M. Thiazides for preventing recurrence of kidney stones. Cochrane Database Syst Rev. 2022;5(5):CD004129. doi:10.1002/14651858.CD004129.pub4. Источник: Cochrane Library - https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 19.01.2025).

Проверено врачом

Валиева Наталья Ивановна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

ЛабораторнаяДиагностика

Кальций

МочекаменнаяБолезнь

Гиперкальциурия

Гипокальциурия

Эндокринология

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок