Деформация ногтей (Ониходистрофия): Клинический обзор

Список сокращений

• ДН - Деформация ногтей
• ЖДА - Железодефицитная анемия
• КПЛ - Красный плоский лишай
• НП - Ногтевая пластина
• ПСА - Псориатический артрит
• РФ - Российская Федерация
• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких
• IgA - Иммуноглобулин А

Краткий глоссарий

• Анонихия - врожденное или приобретенное отсутствие ногтевых пластин.
• Дерматоскопия (онихоскопия) - неинвазивный метод визуального исследования кожи и ее придатков (включая ногти) с помощью специального прибора - дерматоскопа.
• Койлонихия - ложкообразная деформация ногтевой пластины, при которой ее центр вогнут, а края приподняты.
• Лейконихия - патологическое изменение ногтевой пластины, характеризующееся появлением белых пятен или полос.
• Матрикс ногтя - ростковая часть ногтевого аппарата, ответственная за формирование ногтевой пластины.
• Ониходистрофия - общее название для любых изменений формы, размера, цвета или текстуры ногтевой пластины.
• Онихолизис - отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа.
• Онихомикоз - грибковое поражение ногтей.
• Птеригиум - нарастание кутикулы на ногтевую пластину, приводящее к ее расщеплению.
• Трахионихия - состояние, при котором ногтевые пластины становятся шероховатыми, тусклыми, с продольными бороздами, напоминая наждачную бумагу.

1. Определение

Деформация ногтей, или ониходистрофия, представляет собой гетерогенную группу состояний, характеризующихся изменением формы, рельефа, толщины, цвета и структуры ногтевых пластин на руках и/или ногах. Эти изменения могут быть как изолированным косметическим дефектом, так и важным диагностическим маркером широкого спектра дерматологических, системных, инфекционных и генетических заболеваний. Ногтевой аппарат, состоящий из ногтевой пластины, матрикса, ногтевого ложа и ногтевых валиков, является сложной структурой, и нарушение функции любого из его компонентов может привести к видимым деформациям.

Ногтевая пластина (НП) формируется в матриксе - ростковой зоне, расположенной под проксимальным ногтевым валиком. Любые патологические процессы, затрагивающие матрикс (воспаление, травма, ишемия), приводят к нарушению кератинизации и, как следствие, к изменению поверхности и структуры НП (например, появлению бороздок, ямок, утолщению). Патология ногтевого ложа чаще проявляется изменением цвета и отслоением ногтевой пластины (онихолизис). Таким образом, топическая диагностика поражения ногтевого аппарата позволяет сузить дифференциально-диагностический поиск.

2. Причины

Этиология деформаций ногтей чрезвычайно разнообразна и может быть разделена на несколько основных групп: экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние) факторы. Часто наблюдается сочетанное действие нескольких причин.

Экзогенные (внешние) причины

1. Травматические повреждения: Острая травма (ушиб) может привести к образованию подногтевой гематомы, онихолизису или временной остановке роста (линии Бо). Хроническая микротравматизация (неправильно подобранная обувь, профессиональные факторы, онихотилломания - навязчивое травмирование ногтей) вызывает утолщение (онихогрифоз), расслоение и изменение формы НП.
2. Инфекционные агенты:
   • Грибы (онихомикоз): Являются одной из самых частых причин ДН, особенно на стопах. Дерматофиты (например, Trichophyton rubrum), дрожжеподобные и плесневые грибы вызывают изменение цвета (желтый, коричневый, белый), утолщение, крошение ногтевой пластины и подногтевой гиперкератоз. Клинические рекомендации по микозам кожи и ее придатков (дата обращения: 15.02.2025) подробно описывают диагностику и лечение.
   • Бактерии: Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) может колонизировать пространство под отслоившейся ногтевой пластиной, вызывая ее окрашивание в зеленовато-черный цвет (синдром зеленых ногтей). Staphylococcus aureus может вызывать острую или хроническую паронихию (воспаление ногтевого валика), что вторично сказывается на росте ногтя.
   • Вирусы: Вирус простого герпеса (герпетический панариций) или вирус папилломы человека (подногтевые бородавки) могут деформировать НП за счет воспаления или объемного воздействия на окружающие ткани.
3. Химическое воздействие: Контакт с агрессивными химическими веществами (щелочи, кислоты, растворители), а также использование некачественных лаков для ногтей и жидкостей для их снятия может приводить к истончению, ломкости и расслоению ногтевых пластин. Некоторые системные медикаменты (см. ниже) также вызывают ДН.

Эндогенные (внутренние) причины

1. Дерматологические заболевания:
   • Псориаз: Поражение ногтей наблюдается у 50-80% пациентов с псориазом и у более 90% пациентов с псориатическим артритом (ПсА). Характерны симптом «наперстка» (точечные вдавления), онихолизис с желтовато-бурой каймой («масляное пятно»), подногтевой гиперкератоз и трахионихия.

     Важно отметить, что изменения ногтей могут быть единственным проявлением псориаза или предшествовать развитию кожных высыпаний и суставного синдрома на несколько лет, что делает их ключевым ранним диагностическим признаком ПсА.

   • Красный плоский лишай (КПЛ): Поражение ногтей встречается у 10% пациентов. Типичными признаками являются продольные борозды и гребни, истончение НП, а в тяжелых случаях - формирование птеригиума (сращение проксимального валика с ногтевым ложем) и анонихия. Клинические рекомендации по красному плоскому лишаю (дата обращения: 18.02.2025) подчеркивают важность своевременной диагностики для предотвращения необратимой потери ногтей.
   • Очаговая алопеция: Может сопровождаться геометрически правильными точечными вдавлениями (более мелкими, чем при псориазе) и трахионихией («синдром 20 ногтей», когда поражены все ногтевые пластины).
   • Болезнь Дарье: Характеризуется появлением продольных красно-белых полос и V-образных выемок на дистальном крае ногтя.
2. Системные заболевания:
   • Сердечно-сосудистые и легочные заболевания: Хроническая гипоксия (ХОБЛ, врожденные пороки сердца, рак легкого) приводит к формированию «ногтей Гиппократа» (форма «часовых стекол») и пальцев в виде «барабанных палочек».
   • Заболевания желудочно-кишечного тракта: Болезнь Крона, язвенный колит, цирроз печени могут вызывать дефицитные состояния и, как следствие, ломкость ногтей, линии Бо. Ногти Терри (проксимальные две трети ногтя белые, дистальная треть - розовая) классически ассоциированы с циррозом печени.
   • Эндокринные нарушения: Гипо- и гипертиреоз могут вызывать ломкость, замедление роста и онихолизис (симптом Пламмера). Сахарный диабет увеличивает риск онихомикозов и бактериальных паронихий из-за нарушения микроциркуляции и иммунного ответа.
   • Заболевания почек: Хроническая почечная недостаточность может проявляться «ногтями Линдси» (половинчатые ногти) - проксимальная половина белая, дистальная - красно-коричневая.
   • Аутоиммунные заболевания: Системная красная волчанка, склеродермия могут сопровождаться изменениями капилляров ногтевого ложа, видимыми при дерматоскопии, а также дистрофическими изменениями НП.
3. Нутритивные дефициты:
   • Железодефицитная анемия (ЖДА): Классическим признаком является койлонихия (ложкообразные ногти), а также ломкость и истончение НП.
   • Дефицит цинка: Может приводить к появлению поперечных белых полос (линии Мюрке) и замедлению роста ногтей.
   • Недостаток биотина и других витаминов группы B: Ассоциирован с повышенной ломкостью (онихорексис, онихошизис).
4. Медикаментозное воздействие: Химиотерапевтические препараты (таксаны, антрациклины), ретиноиды, противомалярийные средства могут вызывать разнообразные изменения, включая линии Бо, онихолизис, паронихии и изменение цвета.
5. Наследственные и врожденные заболевания: Пахионихия, болезнь Дарье, ногте-надколенниковый синдром (nail-patella syndrome) характеризуются специфическими врожденными деформациями ногтей.

3. Диагностика

Диагностический алгоритм при деформации ногтей начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра и дополняется, при необходимости, лабораторными и инструментальными методами.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Анамнез:

• Начало и динамика: Когда появились изменения? Они возникли внезапно или развивались постепенно? Поражены ли все ногти или только некоторые?
• Сопутствующие симптомы: Наличие кожных высыпаний, болей в суставах, выпадения волос, системных жалоб (слабость, лихорадка, потеря веса).
• Профессиональные факторы и хобби: Контакт с химикатами, водой, постоянная травматизация.
• Привычки: Использование гель-лаков, наращивание ногтей, привычка грызть ногти (онихофагия).
• Медикаментозный анамнез: Прием системных препаратов, особенно химиотерапии, ретиноидов.
• Семейный анамнез: Наличие подобных изменений у родственников (подозрение на наследственные синдромы или псориаз).

Физикальный осмотр:

• Осмотр всех 20 ногтевых пластин при хорошем освещении, оценка их цвета, формы, толщины, поверхности, состояния кутикулы и ногтевых валиков.
• Осмотр всей кожи и волосистой части головы для выявления признаков дерматозов (псориаз, КПЛ, алопеция).
• Пальпация суставов для выявления признаков артрита.

Инструментальные и лабораторные методы

• Дерматоскопия (онихоскопия): Позволяет детально визуализировать структуры ногтевого аппарата. При псориазе можно увидеть расширенные и извитые капилляры в области ногтевого валика, симптом «масляного пятна». При онихомикозе видны дистрофические изменения и полосы различного цвета. При меланоме ногтевого ложа дерматоскопия помогает выявить асимметрию пигментации и симптом Гетчинсона (Hutchinson's sign), что является критически важным для ранней диагностики Giacomel J., Zalaudek I., 2021, Dermatology Practical & Conceptual (дата обращения: 20.03.2025).
• Микроскопическое и культуральное исследование: Является «золотым стандартом» диагностики онихомикоза. Соскоб с пораженного участка ногтя или подногтевых масс исследуется под микроскопом на наличие элементов гриба, после чего материал высевается на питательные среды для определения вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам.
• Биопсия ногтевого аппарата: Проводится в сложных диагностических случаях для дифференциальной диагностики псориаза, красного плоского лишая, болезни Боуэна или меланомы. Это инвазивная процедура, требующая от врача специальных навыков.
• Лабораторные анализы крови:
  • Общий анализ крови (для выявления анемии).
  • Биохимический анализ крови (оценка функции печени, почек).
  • Уровень ферритина, сывороточного железа (диагностика ЖДА).
  • Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4).
  • Ревматологические маркеры (РФ, АЦЦП, С-реактивный белок) при подозрении на артрит.

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика различных причин ДН часто бывает затруднительной, так как многие симптомы неспецифичны. Сравнение ключевых признаков наиболее частых заболеваний, поражающих ногти, представлено в таблице.

5. Возможные заболевания и ассоциированные с ними типы деформаций

Ниже представлены наиболее клинически значимые типы деформаций ногтей и связанные с ними состояния.

Симптом "наперстка" (Pitting)

Точечные углубления на поверхности НП, возникающие из-за нарушения кератинизации в отдельных участках матрикса.

• Наиболее частые причины: псориаз (глубокие, хаотичные), очаговая алопеция (мелкие, упорядоченные), экзема.

Онихолизис

Отслоение НП от ногтевого ложа, обычно с дистального или латеральных краев.

• Наиболее частые причины: травма, онихомикоз, псориаз, тиреотоксикоз, контакт с химикатами, прием доксорубицина, тетрациклинов.

Линии Бо (Beau's lines)

Поперечные бороздки на НП, отражающие временную остановку роста ногтя из-за системного стресса.

• Наиболее частые причины: тяжелые инфекции (пневмония, корь), инфаркт миокарда, высокая лихорадка, химиотерапия, неконтролируемый сахарный диабет. Зная среднюю скорость роста ногтя (около 3 мм/мес на руках), по расположению линии Бо можно определить время перенесенного стрессового события.

Ногти Гиппократа ("часовые стекла", clubbing)

Увеличение выпуклости НП в продольном и поперечном направлениях, утолщение дистальных фаланг.

• Наиболее частые причины: хронические заболевания легких (рак, ХОБЛ, бронхоэктазы), врожденные пороки сердца «синего» типа, цирроз печени, болезнь Крона.

Койлонихия

Ложкообразная форма НП.

• Наиболее частые причины: железодефицитная анемия (классический признак), гемохроматоз, болезнь Рейно, травма.

Лейконихия

Белые пятна или полосы на ногтях.

• Тотальная: редко, может быть наследственной.
• Пятнистая (punctata): чаще всего результат микротравмы матрикса.
• Поперечная (линии Ми): отравление тяжелыми металлами (мышьяк, таллий), химиотерапия.
• Продольная: болезнь Дарье.

6. К какому врачу обращаться

Выбор специалиста зависит от предполагаемой причины деформации ногтей.

1. Дерматолог: Это врач первого выбора при любых изменениях ногтей. Дерматолог проведет первичную диагностику, включая дерматоскопию, возьмет материал на анализ (при подозрении на грибок), сможет диагностировать и лечить кожные заболевания (псориаз, КПЛ, экзема).
2. Подолог (подиатр): Специалист, занимающийся проблемами стоп. Он поможет при деформациях, вызванных неправильной обувью, онихогрифозом, вросшим ногтем, а также выполнит медицинский педикюр.
3. Терапевт или врач общей практики: Если дерматолог исключил кожную и грибковую патологию, необходимо обратиться к терапевту для поиска системных причин. Он назначит базовые анализы и при необходимости направит к узким специалистам.
4. Узкие специалисты:
   • Ревматолог: при сочетании ДН с болями в суставах (подозрение на псориатический артрит).
   • Эндокринолог: при подозрении на заболевания щитовидной железы, сахарный диабет.
   • Гастроэнтеролог: при симптомах со стороны ЖКТ.
   • Кардиолог/Пульмонолог: при появлении «ногтей Гиппократа».
   • Гематолог: при подозрении на анемию.

7. Список литературы

1. Клинические рекомендации РФ. Псориаз. 2020. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/24_4 (дата обращения: 10.02.2025).
2. Клинические рекомендации РФ. Красный плоский лишай. 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/676_1 (дата обращения: 18.02.2025).
3. Клинические рекомендации РФ. Микозы кожи и ее придатков. 2019. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/11_1 (дата обращения: 15.02.2025).
4. Fawcett, R. S., Hart, T. M., & Linford, S. (2004). Nail abnormalities: clues to systemic disease. American family physician, 69(6), 1417-1424. - URL: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2004/0315/p1417.html (дата обращения: 05.03.2025).
5. Singal, A., & Arora, R. (2015). Nail as a window of systemic diseases. Indian dermatology online journal, 6(2), 67-74. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4375768/ (дата обращения: 07.03.2025).
6. Haneke, E. (2017). Nail Psoriasis: Clinical Features, Pathogenesis, and Treatment. Psoriasis: Targets and Therapy, Volume 7, 81-92. - URL: https://www.dovepress.com/nail-psoriasis-clinical-features-pathogenesis-and-treatment-peer-reviewed-fulltext-article-PTT (дата обращения: 11.03.2025).
7. Mayeaux, E.J., Jr. (2022). Nail Disorders. In: The Color Atlas and Synopsis of Family Medicine, 3e. McGraw-Hill. - URL: https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2547§ionid=204217180 (дата обращения: 15.04.2025).
8. Piraccini B.M., Alessandrini A. (2023). Onychoscopy: An Update. Dermatologic Clinics, 41(4), 625-637. - URL: https://www.sciencedirect.com/journal/dermatologic-clinics (дата обращения: 21.04.2025).
9. NICE guidelines. Psoriasis: assessment and management. 2021. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/cg153 (дата обращения: 25.04.2025).
10. Cochrane Library. Fungal infections of the nails. - URL: https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 30.04.2025).

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Теги

Медицина

Дерматология

Диагностика

ПатологияНогтей

Ониходистрофия

СистемныеЗаболевания

Онихомикоз

Псориаз

КрасныйПлоскийЛишай

Лечение

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок