Аплазия костного мозга
ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ:
Срочно вызовите скорую помощь (103) или обратитесь в ближайший стационар, если на фоне диагностированной аплазии или необъяснимой сильной слабости у вас появились:
- 1. Повышение температуры тела выше 38,0 °C (риск жизнеугрожающего сепсиса при отсутствии лейкоцитов).
- 2. Обильное или не останавливающееся кровотечение (носовое, десневое, желудочно-кишечное, примесь крови в моче).
- 3. Внезапное появление густой мелкоточечной сыпи (петехий) и крупных синяков без травм.
- 4. Потеря сознания, резкая нехватка воздуха в покое.
Аплазия костного мозга за 30 секунд
Угнетение кроветворения, при котором костный мозг перестает вырабатывать нужное количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Аутоиммунная атака на стволовые клетки, токсины, вирусы, радиация или генетические мутации.
D61 (Другие апластические анемии).
Хроническое заболевание, требующее длительного (иногда пожизненного) лечения или трансплантации костного мозга.
Избегать любых инфекций и травм, строго следовать протоколу лечения. Не пытаться «поднять кровь» диетой.
Врач-гематолог.
1. Что такое аплазия костного мозга
Аплазия костного мозга (чаще применяют термин «апластическая анемия») - это тяжелое заболевание системы крови, при котором в костном мозге резко снижается количество стволовых кроветворных клеток. Вместо активной кроветворной ткани (красного костного мозга) полости костей заполняются жировой тканью (желтым костным мозгом) [1].
В результате в периферической крови падает уровень всех трех основных ростков: эритроцитов (мало кислорода), лейкоцитов (нет защиты от инфекций) и тромбоцитов (высокий риск кровотечений). Это состояние называется панцитопенией. Код по МКБ-10 - D61.
Сравнительная таблица: Аплазия костного мозга vs Похожие диагнозы
| Критерий | Аплазия костного мозга | Острый лейкоз (рак крови) | Миелодиспластический синдром (МДС) |
|---|---|---|---|
| Состояние костного мозга | «Пустой» (замещен жиром), клеток почти нет. | «Переполнен» злокачественными бластными клетками. | Клеток много или норма, но они созревают неправильно (с мутациями). |
| Селезенка и лимфоузлы | Не увеличены (важный признак!). | Часто увеличены. | Могут быть умеренно увеличены. |
| Суть проблемы | Стволовых клеток нет, они уничтожены. | Злокачественные клетки вытесняют здоровые. | Клетки есть, но они «бракованные» и гибнут. |
Как отличить от железодефицитной анемии: При недостатке железа падают только эритроциты и гемоглобин, а лейкоциты и тромбоциты остаются в норме. Костный мозг при этом работает активно. При аплазии падают все показатели, и препараты железа не приносят пользы, а могут даже навредить [2].
- 1. Аплазия костного мозга - это состояние «пустого» костного мозга, не способного производить клетки крови.
- 2. Это не рак крови, так как злокачественных клеток в костном мозге нет, но по тяжести и угрозе для жизни болезнь сопоставима с онкологией.
- 3. Главный отличительный признак от других болезней крови - отсутствие увеличения печени, селезенки и лимфоузлов на фоне падения всех клеток крови.
2. Причины и факторы риска
В большинстве случаев (до 70-80%) врачи ставят диагноз идиопатическая апластическая анемия, что означает: точную причину установить невозможно. Однако современная медицина доказала, что в основе почти всегда лежит аутоиммунный конфликт: иммунная система Т-лимфоцитов пациента ошибочно распознает собственные стволовые клетки костного мозга как чужеродные и уничтожает их [3].
| Группа факторов | Описание и примеры |
|---|---|
| Иммунные / Инфекционные | Вирусные инфекции (особенно вирусы гепатитов «ни А, ни В, ни С», Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, ВИЧ). Аплазия может развиться через 2-3 месяца после перенесенного гепатита. |
| Токсические / Лекарственные | Контакт с бензолом, пестицидами, инсектицидами. Прием некоторых препаратов (препараты золота, хлорамфеникол/левомицетин, некоторые НПВС, тиреостатики). |
| Анатомические / Генетические | Врожденные синдромы (анемия Фанкони, врожденный дискератоз) - генетические мутации, приводящие к истощению стволовых клеток в раннем возрасте. |
| Поведенческие / Экологические | Высокие дозы ионизирующего излучения (радиация) напрямую повреждают ДНК кроветворных клеток. |
| Системные заболевания | Наличие других клональных заболеваний крови (например, пароксизмальная ночная гемоглобинурия - ПНГ). |
- 1. Основной механизм разрушения костного мозга - аутоиммунная агрессия собственных лимфоцитов пациента.
- 2. Внешние факторы (вирусы, токсины, лекарства) часто выступают лишь триггером («спусковым крючком»), запускающим сбой в иммунитете.
- 3. В большинстве случаев точную первопричину выявить не удается, что не меняет подхода к иммуносупрессивному лечению.
3. Классификация и стадии
В гематологии аплазию костного мозга классифицируют не по стадиям развития, а по степени тяжести (критерии Camitta). Именно тяжесть напрямую определяет, потребуется ли немедленная трансплантация или можно начать с лекарств [4].
- Нетяжелая форма (НАА):
- Клиническая картина: Умеренная слабость, склонность к синякам, нечастые простуды. Показатели крови снижены, но не критично (нейтрофилы > 0,5х10^9/л, тромбоциты > 20х10^9/л).
- Тактика: Тщательное наблюдение, поддерживающая терапия (трансфузии по необходимости), мягкие иммуносупрессоры или стимуляторы.
- Тяжелая форма (ТАА):
- Клиническая картина: Высокий риск спонтанных кровотечений и тяжелых инфекций. Костный мозг пуст более чем на 75%. Нейтрофилы
- Тактика: Требует немедленного активного лечения: интенсивной иммуносупрессивной терапии (ИСТ) или трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).
- Сверхтяжелая форма (СТАА):
- Клиническая картина: Критическое состояние. Уровень нейтрофилов падает ниже 0,2х10^9/л. Любая, даже легкая инфекция (например, от микрофлоры собственного кишечника) может вызвать фатальный сепсис за часы.
- Тактика: Экстренная госпитализация в стерильный бокс, антибиотики широкого спектра, подготовка к ТГСК как к приоритетному методу спасения жизни.
- 1. Классификация аплазии строится на строгих цифровых показателях анализа крови и процента клеточности костного мозга.
- 2. Тяжелая и сверхтяжелая формы не терпят отлагательств и требуют немедленного специализированного вмешательства.
- 3. Выбор между пересадкой костного мозга и лекарственной терапией зависит именно от установленной степени тяжести.
4. Симптомы и признаки
Симптомы аплазии костного мозга складываются из трех синдромов, соответствующих дефициту трех видов клеток крови [1]:
1. Анемический синдром (из-за нехватки эритроцитов):
Пациент испытывает постоянную, изматывающую усталость, которая не проходит после отдыха. Отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, шум в ушах, головокружение, одышка и учащенное сердцебиение при малейшей физической нагрузке.
2. Геморрагический синдром (из-за нехватки тромбоцитов):
Главный маркер - беспричинное появление мелкой красной сыпи (петехий), которая не бледнеет при нажатии. Образуются обширные синяки без ударов. Характерны длительные кровотечения из десен при чистке зубов, частые носовые кровотечения у женщин - обильные и затяжные менструации. При тяжелой форме возможны кровоизлияния в сетчатку глаза (снижение зрения) и ЖКТ (черный стул).
3. Инфекционный синдром (из-за нехватки лейкоцитов/нейтрофилов):
Частые, тяжело протекающие инфекции: ангины, пневмонии, гнойничковые поражения кожи, грибковые инфекции слизистых рта (молочница). Температура может держаться субфебрильной (37,2-37,5 °C) или резко повышаться до 39 °C и выше.
Если вы бледны, испытываете слабость, и при этом у вас:
- Появились кровоизлияния на слизистой рта (кровяные пузырьки на щеках внутри);
- Кровь в моче (моча цвета мясных помоев) или черный дегтеобразный стул;
- Температура выше 38 °C, которая не сбивается обычными средствами;
- Сильная головная боль с тошнотой (риск внутричерепного кровоизлияния) - счет идет на часы!
- 1. Болезнь проявляется тройным ударом: слабостью (мало кислорода), синяками/кровотечениями (плохая свертываемость) и инфекциями (нет иммунитета).
- 2. Появление кровянистой сыпи и синяков без травм - повод сдать общий анализ крови в тот же день.
- 3. Инфекции при аплазии часто не имеют типичных признаков гнойного воспаления, так как лейкоцитов для образования гноя просто нет.
5. Что делать: пошаговый план пациента
Любое кровотечение, которое не останавливается более 15 минут, признаки желудочно-кишечного кровотечения, температура >38 °C в сочетании с выраженной бледностью и слабостью. До приезда скорой примите горизонтальное положение.
Пошаговый план (до визита к врачу):
- 1. Сдайте общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой и ретикулоцитами. Это самое первое и главное действие. Если показатели критически снижены, лаборатория часто сама помечает бланк тревожными маркерами.
- 2. Запишитесь к гематологу. С такими анализами нужно идти не к терапевту, а напрямую к специалисту по крови.
- 3. Изолируйтесь. Наденьте маску, избегайте общественных мест, общественного транспорта, контакта с чихающими/кашляющими людьми. Ваш иммунитет может быть на нуле.
- 4. Используйте мягкую зубную щетку. Перестаньте пользоваться зубной нитью, чтобы не спровоцировать десневое кровотечение.
- 5. Откажитесь от травмоопасных действий. Бритье только электробритвой (не станком). Никаких физических нагрузок, поднятия тяжестей или контактного спорта.
- 6. Соберите анамнез. Запишите все препараты, которые вы принимали за последние 6 месяцев (включая БАДы и травы), случаи контактов с химикатами или перенесенные вирусные инфекции.
- Полноценный отдых при слабости (ложитесь, как только почувствуете усталость).
- Термическая обработка всей пищи (исключить сырые овощи, фрукты, сыры с плесенью, непастеризованное молоко - для защиты от бактерий).
- Регулярное мытье рук с мылом и обработка антисептиком.
- Делать внутримышечные уколы! При низких тромбоцитах это приведет к образованию огромных гематом и риску нагноения.
- Принимать НПВС (аспирин, ибупрофен) от температуры. Они дополнительно снижают функцию оставшихся тромбоцитов и могут спровоцировать фатальное кровотечение. Для снижения температуры (только после консультации врача) допустим парацетамол [5].
- Пытаться лечить анемию препаратами железа, витамином B12 или диетой (печень, гранаты). При аплазии железа в организме избыток (оно не расходуется, так как не строятся эритроциты). Лишнее железо токсично для печени и сердца.
- 1. При подозрении на панцитопению пациент должен вести себя как «хрустальная ваза»: беречься от любых инфекций и малейших травм.
- 2. Внутримышечные инъекции и препараты типа аспирина строго запрещены.
- 3. Экстренный визит к гематологу с результатами развернутого ОАК - первый обязательный шаг.
6. Диагностика
Диагноз «аплазия костного мозга» ставится методом исключения. Гематолог должен убедиться, что падение показателей крови вызвано именно гибелью стволовых клеток, а не их раковым перерождением или дефицитом витаминов [6].
Лабораторные анализы:
- Общий анализ крови (ОАК) с ретикулоцитами: Покажет снижение всех ростков (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Важный маркер - критически низкий уровень ретикулоцитов (молодых эритроцитов). Это значит, что костный мозг даже не пытается компенсировать анемию.
- Биохимия крови: Проверка работы печени и почек (уровень ферритина часто повышен, так как железо не утилизируется).
- Вирусный и иммунный статус: Тесты на ВИЧ, гепатиты, ЦМВ, ВЭБ, анализ на клоны ПНГ (пароксизмальной ночной гемоглобинурии).
Инструментальные методы (Золотой стандарт):
- 1. Стернальная пункция (прокол грудины): Получение жидкой части костного мозга. При аплазии получают «пустую» жидкость с единичными клетками.
- 2. Трепанобиопсия подвздошной кости: Это обязательная процедура! Врач берет крошечный столбик кости таза. Только гистологическое исследование этого кусочка под микроскопом позволяет точно оценить процент жировой ткани (при аплазии ее более 75-80%) и полностью исключить рак крови, лимфому или миелофиброз.
Дифференциальная диагностика:
Аплазию чаще всего путают с:
- Острым лейкозом (исключается по отсутствию бластов в костном мозге).
- Миелодиспластическим синдромом (МДС) (при МДС клетки есть, но они с аномалиями - дисплазией).
- В12-дефицитной анемией (при ней бывает легкая панцитопения, но витамин В12 в крови снижен, а костный мозг гиперклеточный).
На что смотреть при выборе клиники:
Лечение аплазии должно проводиться только в специализированных гематологических центрах (федерального или областного уровня). Клиника должна иметь круглосучный банк крови, возможность проводить массивные переливания тромбоконцентрата, ПЦР-лабораторию и, желательно, отделение трансплантации костного мозга.
- 1. Диагноз невозможно поставить только по анализу крови из вены.
- 2. Трепанобиопсия подвздошной кости - обязательный «золотой стандарт» для подтверждения диагноза.
- 3. Лечение должно проходить в крупном гематологическом центре, способном обеспечить мощную реанимационную и трансфузионную поддержку.
7. Методы лечения
Лечение зависит от тяжести заболевания, возраста пациента и наличия донора костного мозга [7]. Терапия направлена либо на перезагрузку собственной иммунной системы, либо на замену больного костного мозга донорским.
Таблица подходов к лечению в зависимости от формы:
| Направление | Суть метода | Кому показано |
|---|---|---|
| Поддерживающая терапия | Переливание отмытых эритроцитов и тромбоконцентрата. Применение антибиотиков и противогрибковых препаратов для профилактики инфекций. | Абсолютно всем пациентам на этапе постановки диагноза и в периоды обострений для спасения жизни. |
| Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) | Системное лечение. Применение мощных препаратов (антитимоцитарный глобулин + циклоспорин А), которые уничтожают агрессивные Т-лимфоциты, давая стволовым клеткам шанс на восстановление. Дополняется стимуляторами выработки тромбоцитов (агонисты рецепторов тромбопоэтина). | Пациентам старше 40 лет, либо молодым пациентам, у которых нет полностью совместимого родственного донора. |
| Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) | Радикальное (хирургическое/системное) лечение. Собственный нерабочий костный мозг и агрессивная иммунная система уничтожаются высокодозной химиотерапией, затем вводятся здоровые донорские клетки. | Пациентам до 40 лет с тяжелой и сверхтяжелой формой при наличии HLA-совместимого родственного (брат/сестра) или неродственного донора. |
Госпитализация строго обязательна при установлении диагноза тяжелой аплазии, падении тромбоцитов ниже 10-20х10^9/л (риск кровоизлияния в мозг), появлении инфекций на фоне глубокой нейтропении (уровень нейтрофилов
Критерии успешного лечения:
Ответ на иммуносупрессивную терапию оценивается не сразу, а через 3-6 месяцев. Успехом считается отсутствие потребности в переливаниях крови, повышение тромбоцитов до безопасного уровня (>50х10^9/л) и гемоглобина (>100 г/л). Полное восстановление занимает годы, и препараты отменяют крайне медленно.
- 1. Два основных пути излечения: подавление собственного иммунитета (ИСТ) или пересадка донорского костного мозга (ТГСК).
- 2. Трансплантация - самый надежный метод для молодых пациентов, но требует идеально подходящего донора.
- 3. Лечение долгое; эффект от препаратов наступает только через несколько месяцев, в течение которых пациент живет за счет донорской крови.
8. Особые группы пациентов
Дети: У детей аплазия костного мозга часто связана с врожденными генетическими синдромами (например, анемией Фанкони). Педиатры-гематологи обязательно проводят хромосомный анализ (тест с диепоксибутаном). Если синдром подтвержден, стандартная иммуносупрессивная терапия не сработает - нужна трансплантация с особым режимом подготовки. В целом, у детей при ТГСК самые высокие показатели полного излечения (более 85-90%) [8].
Беременные: Аплазия может манифестировать во время беременности из-за мощных иммунных перестроек. Это состояние связано с экстремально высокими рисками для матери (кровотечения в родах, сепсис) и плода (задержка развития, гибель). Большинство агрессивных препаратов запрещены (тератогенны). Тактика сводится к агрессивной поддерживающей терапии (частые переливания крови) до момента, когда можно безопасно провести родоразрешение, после чего начинают полноценное лечение.
Пожилые пациенты (старше 60 лет): Трансплантация костного мозга в этой группе проводится редко из-за высокой токсичности процедуры и наличия хронических заболеваний (сердца, почек). Основной метод лечения - иммуносупрессивная терапия адаптированными дозами и стимуляторы кроветворения. Течение часто осложняется плохой переносимостью переливаний крови.
- 1. У детей необходимо исключить врожденные генетические дефекты костного мозга.
- 2. Беременность при аплазии - жизнеугрожающее состояние, требующее ведения консилиумом акушеров и гематологов.
- 3. Возраст определяет метод лечения: молодым - пересадка, пожилым - иммуносупрессия.
9. Частые ошибки пациентов
Неправильные действия могут стоить пациенту жизни до того, как подействует основное лечение.
- 1. Прием препаратов железа и витаминов «для крови».
Что делают: Пьют железо, В12, фолиевую кислоту.
Почему опасно: Костный мозг пуст, ему не из чего строить клетки, витамины бесполезны. А железо из-за частых переливаний крови и так накапливается в организме, вызывая токсический гепатит и сердечную недостаточность (гемосидероз).
- 2. Игнорирование субфебрильной температуры (37,2-37,5 °C).
Что делают: Ждут, пока «простуда» пройдет сама.
Почему опасно: При нулевых лейкоцитах нет воспалительной реакции. То, что у здорового человека вызывает легкий насморк, у пациента с аплазией за сутки переходит в сепсис (заражение крови).
- 3. Использование жесткой зубной щетки и зубочисток.
Что делают: Продолжают привычную гигиену.
Почему опасно: Травма десны при тромбоцитах
- 4. Самовольная отмена иммунодепрессантов (циклоспорина).
Что делают: Резко бросают пить таблетки из-за побочных эффектов (рост волос, тремор, влияние на почки) или потому что «стало лучше».
Почему опасно: Резкая отмена приводит к возврату иммунной атаки (рецидиву аплазии), который лечится гораздо сложнее первого эпизода. Снижение дозы идет месяцами под строгим контролем врача.
- 5. Увлечение народной медициной (травяные сборы, настойки).
Что делают: Пьют отвары сомнительного качества «для поднятия иммунитета».
Почему опасно: Во-первых, при аплазии иммунитет нужно подавлять, а не поднимать. Во-вторых, в непастеризованных травах содержатся споры грибов (например, Aspergillus). Попадая в организм без защиты, они вызывают инвазивный микоз легких с высокой летальностью [9].
- 1. Самолечение «витаминами для крови» абсолютно неэффективно и токсично.
- 2. Любое повышение температуры требует немедленного обращения в гематологический стационар.
- 3. Народная медицина и травы - смертельный риск из-за грибковых инфекций.
10. Профилактика
Первичная профилактика (как не заболеть):
Специфической профилактики идиопатической аплазии нет, так как невозможно предсказать аутоиммунный сбой. Доступные меры:
- Строгое соблюдение техники безопасности при работе с токсичными веществами (бензол, лакокрасочные материалы, пестициды). Использование респираторов и защитной одежды.
- Отказ от бесконтрольного приема медикаментов (особенно антибиотиков и анальгетиков без назначения врача).
- Защита от вирусных инфекций (вакцинация против гепатита B, соблюдение гигиены).
Вторичная профилактика (как избежать обострений после лечения):
- Медикаментозная дисциплина: Строгий, по часам, прием поддерживающих препаратов.
- Инфекционный контроль: Избегание скоплений людей в сезон ОРВИ. Использование HEPA-фильтров дома. Отказ от земляных и садовых работ (риск вдыхания спор грибов из почвы).
- Безопасный быт: Использование электробритв, отказ от внутримышечных уколов, предупреждение стоматологов о своем диагнозе перед любыми манипуляциями.
Диспансерное наблюдение:
Пациенты с аплазией костного мозга состоят на пожизненном учете у гематолога. На этапе ремиссии ОАК сдается каждые 1-3 месяца. Контрольная пункция костного мозга - раз в год или при необъяснимом падении показателей крови, чтобы вовремя заметить рецидив или трансформацию болезни в МДС/лейкоз.
- 1. Предотвратить аутоиммунную аплазию почти невозможно, но можно снизить риски, избегая химикатов и самолечения лекарствами.
- 2. Вторичная профилактика направлена на абсолютную защиту от инфекций и кровотечений в быту.
- 3. Пожизненное наблюдение у гематолога - гарантия своевременного купирования рецидивов.
FAQ (Частые вопросы)
Да. При успешной трансплантации стволовых клеток от совместимого донора возможно полное клиническое излечение (особенно у пациентов до 40 лет). При медикаментозном лечении (ИСТ) достигается длительная ремиссия, но риск рецидива сохраняется на уровне 10-30% [7].
Нет, это абсолютно не заразное заболевание. Оно связано с поломкой иммунитета внутри организма пациента. Находиться рядом с больным безопасно для окружающих, однако окружающие с простудой представляют смертельную угрозу для пациента.
Да. Пациентам с тяжелой формой аплазии костного мозга оформляется инвалидность (обычно I или II группа в период активного лечения), так как они нуждаются в дорогостоящих препаратах, переливаниях крови и временно нетрудоспособны.
Это возможно, но требует тщательного планирования. Беременность разрешается только после стойкой многолетней ремиссии и строго под наблюдением консилиума врачей, так как гормональный сдвиг может спровоцировать рецидив [3].
Перелитые эритроциты живут в организме в среднем 30-40 дней, а тромбоциты - всего 5-7 дней. Поскольку ваш костный мозг не производит новые клетки, после разрушения донорских клеток показатели снова падают. Переливания - это "костыль", а не лечение самой причины.
Живые вакцины (например, от кори, краснухи, полиомиелита в каплях) строго противопоказаны - они вызовут заболевание. Инактивированные (неживые) вакцины могут вводиться только в период ремиссии с разрешения гематолога, но их эффективность может быть снижена из-за приема иммуносупрессоров [4].
Нет. Аплазия не связана с нехваткой питательных веществ. Причина в отсутствии клеток-заводов в костном мозге. Диета должна быть направлена не на "поднятие гемоглобина", а на безопасность: пища должна быть термически обработана для исключения попадания бактерий и грибков в ЖКТ.
Источники и литература
- [1] Источник: Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Класс III. D61 Другие апластические анемии - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- [2] Источник: Национальное гематологическое общество. Клинические рекомендации РФ «Апластическая анемия» (пересмотр 2024 г.) - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- [3] Источник: Young N.S. Aplastic Anemia. New England Journal of Medicine, 2018. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- [4] Источник: UpToDate. Treatment of aplastic anemia in adults - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- [5] Источник: British Society for Haematology (BSH). Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- [6] Источник: European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Severe Aplastic Anaemia Working Party guidelines. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- [7] Источник: Scheinberg P. Aplastic anemia: therapeutic updates in immunosuppression and transplantation. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- [8] Источник: Клинические рекомендации РФ «Апластическая анемия у детей» (Минздрав РФ) - URL (дата обращения: 18.02.2026).
- [9] Источник: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Fungal Infections in People with Weakened Immune Systems. - URL (дата обращения: 18.02.2026).
Как подготовлена статья:
Материал подготовлен в соответствии с редакционной политикой медицинского портала Мед-Око. Автором выступает практикующий врач-специалист с 15-летним клиническим стажем.
Материал пересматривается при обновлении источников, изменении клинических подходов или не реже одного раза в год.
Материал предназначен для информирования и не является диагнозом, назначением лечения или заменой очного осмотра. При необъяснимом появлении синяков, резкой слабости, лихорадки и признаков кровотечения обратитесь к врачу.
